椎間孔鏡術后彌漫性腹膜后血腫1例報道

張鑫，溫勇，杜炎鑫，王羽豐

(1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510403；2.廣東省中醫院骨一科，廣東 廣州 510120)

近年來，臨床上廣泛應用經皮椎間孔鏡技術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治療腰椎間盤突出癥，并取得良好的效果。其創傷小，出血少，恢復快，病人滿意度高。血腫形成是PELD術后罕見的并發癥，目前國內外關于血腫形成的報道大多行保守治療，本文報道1例高齡腰椎神經根管狹窄患者行PELD手術，術后發生彌漫性腹膜后血腫并行二次血腫清除術。

1 病例資料

89歲女性患者，于2018年1月因“腰痛伴右下肢痹痛3年余，加重1周”入院，腰痛伴右下肢放射性痹痛，以大腿后側、小腿外側為主，活動后加重，臥床休息可稍緩解，不耐久坐久立久行，無夜間靜息痛，無會陰區麻木。專科情況：腰椎輕度向右側彎，腰部活動受限，腰部肌肉緊張，L4～5、L5S1棘突間隙及右側椎旁壓痛(+)，叩擊痛(+)。右側直腿抬高試驗50°(+)，加強試驗(+)；右側股四頭肌肌力4+級，拇背伸肌力4+級，右大腿后側、小腿外側皮膚感覺減弱，右側膝腱反射、跟腱反射減弱。日本骨科協會評分16分，視覺模擬評分7分。輔助檢查：血紅蛋白114 g/L，腰部骨密度T值為-3.1，髖部骨密度T值為-4.0，提示骨質疏松。凝血、離子、血沉、C反應蛋白、尿常規等未見明顯異常。腰椎CT和MRI提示L4～5椎間盤突出伴鈣化(旁中央型)，繼發椎管狹窄；L1～3、L5S1椎間盤膨出并突出(后正中型)。結合腰椎影像學及查體，診斷：a)腰椎椎管狹窄；b)腰椎間盤突出；c)脊柱側彎；d)骨質疏松。考慮患者高齡且腰椎多節段狹窄，現責任節段為L4～5。與患者家屬溝通后，于2018年1月16在局麻下行L4～5經皮側路椎間孔鏡髓核摘除術+根管狹窄擴大成形術，術中穿刺減壓。術程順利，術后拔管后出現傷口活動性出血，給予壓迫5 min后縫合，縫合后未見活動性出血。術后返回病房后患者訴術口疼痛、活動受限，轉身時為甚，伴右大腿前內側劇烈疼痛，并逐漸出現腹脹，無腹痛。查體：全腹平軟，右下腹輕壓痛，反跳痛(±)，右側直腿抬高試驗20°(+)，右下肢肌力5級，右大腿前內側皮膚感覺麻木。予以多頭腹帶加壓包扎。急查腰椎CT及MRI示L4～5右側附件區及右側腰大肌形態及信號改變，提示血腫。動態復查全腹CT及血常規，術后第2天復查CT示右側腹膜后、右腎及右側腰大肌周圍升結腸旁溝血腫(見圖1)，血紅蛋白下降至76 g/L(見圖2)。。經全科室討論后于2018年1月17日送手術室行腰椎手術后血腫清除術。全麻后，原通道進入，鏡下止血視野欠佳，改微創管道椎旁肌入路，探查見L4神經根伴行根動脈于背側破裂，活動性出血(見圖3)。術中輸紅細胞懸液4 U，新鮮冰凍血漿400 mL，術后輸注冷沉淀10 U。術后復查血紅蛋白97 g/L。術后患者生命體征平穩，腹脹腹痛較前減輕，仍有右大腿前內側疼痛，雙下肢肌力對稱正常。術后3周患者病情好轉出院，出院前復查血紅蛋白106 g/L。

2 討 論

隨著椎間孔鏡技術的進步、理念的革新、器械的精細化，部分腰椎管狹窄可以通過微創手術來解決。在微創手術開展的同時，其并發癥的報道也逐年增加。2012年李長青等[1]報道關于PELD治療腰椎間盤突出癥術后感染、神經根損傷、硬膜囊撕裂、血腫形成、腹腔臟器損傷等并發癥，之后關于PELD的罕見并發癥的報道[2-4]也越來越多。但術后大面積血腫的形成的報道較少，2009年Ahn等[5]和Kim等[6]分別報道腹膜后血腫4例和腰大肌血腫1例，2例行開放手術；2018年鐘軍等[7]報道腹膜后血腫1例并行二次開放手術；本例患者為高齡女性行內鏡下椎間盤摘除+神經根管減壓術，術后彌漫性腹膜后血腫形成，帶來二次的創傷，血腫壓迫造成持續性疼痛，延長了住院時間，增加了患者的痛苦。

血腫形成的原因：a)從解剖上看，安全三角區域并非絕對安全，神經走行變異、小關節突的增生，都會使三角工作區縮小，此外三角區內尚有腰動脈和椎間靜脈等血管結構經過，是腰椎動、靜脈分支、匯合的集中區域，該區域動脈與關節突關節、橫突處同源。腰動脈多于椎間孔處分為橫突前動脈、脊支和背側支。同一節段腰動脈前支與腰神經前支伴行，術中探查也證實這點，腰動脈脊支緊貼椎弓根下緣進入椎管，在穿刺置管不當時也容易損傷。b)從個體差異來看，有研究發現[8]L5節段動脈解剖變異大，主支與分支血管走行時有異常，加上高齡女性，肌肉相對松弛，局麻操作下未能有效配合，易造成血管牽拉移位。c)從術中操作來看，關閉傷口前未能充分止血是首要，術后雖壓迫止血，但缺乏有效的肌肉筋膜組織主動收縮止血。

圖1 術后影像學資料示右側腹膜后、右腎及右側腰大肌周圍升結腸旁溝血腫

圖2 手術前后血紅蛋白的變化

a 術中照 b 示意圖

注：箭頭1示出血點，與L4神經根伴行；箭頭2示椎間孔成形后情況

圖3 術中探查見L4神經根伴行根動脈于背側破裂，活動性出血

血腫的預防與處理：a)術前在MRI上測量出口根與下位椎間盤及關節突關節的距離，可有效避免神經根的損傷并初步判斷血管的位置，確定減壓范圍；b)術中穿刺時關節突關節的后緣頂點是較為理想的標志性結構，穿刺針應由下位椎體上關節突的腹側滑至椎體后上緣，可有效避免重要組織的損傷；c)椎間孔擴大成形很關鍵，需在有限的空間內選擇性的對狹窄的部位進行有效有限減壓，既可縮短手術時間，又可減小手術創傷；d)術中鏡下止血非常重要，關閉傷口前反復探查有無活動性出血點，必要時可鏡下使用止血材料。血腫發生后應當動態復查血常規與CT或MRI，觀察血紅蛋白的變化以及血腫范圍的變化，同時多重腹帶加壓包扎止血。Yong等[9]曾建議內鏡下出血超過500 mL，應當積極行開放手術治療。目前認為手術指征包括：a)彌漫型腹膜后血腫，對腹腔臟器產生壓迫；b)血紅蛋白進行性下降，考慮存在活動性出血；c)血腫壓迫神經根，出現下肢肌力進行性下降。鏡下止血可作為首選，原通道進入，尋找出血點，射頻止血，當鏡下術野不清楚，無法操作時，應當及時進行開放手術。

總之，椎間孔鏡術后血腫雖罕見，但一旦發生，會延長住院時間、增加手術費用、加大手術創傷，臨床醫生應當引起足夠重視。