超聲導引下Fogarty導管術與切開探查術在靜脈危象中的療效比較

嚴曉薇，李小東，谷銳，李素清，滑立偉

(承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

隨著高速交通的發展、重工業的增長、自然災害的頻發，斷肢發病率逐年增加，斷肢再植術是其有效的治療方法。由于靜脈血管結構的特殊性，再植術后血管危象多見于靜脈危象[1]。在黃金6～8 h內處理靜脈危象，是挽救肢體、降低致殘率的關鍵，當前臨床上主要通過切開探查手術予以處理，但其治療效果差強人意[2]。超聲引導下Fogarty球囊導管取栓術式主要應用于自體動靜脈內瘺急、慢性血栓的患者[3]，具有快速、微創等優點，明顯縮短患肢缺血時間，再栓塞率、截肢率大幅度下降，是近年來血管外科領域研究的熱點[4]。但將其應用于處理斷肢再植術后靜脈危象取栓的病例，卻鮮見相關報道。本研究將超聲引導下Fogarty導管用于處理斷肢再植術后靜脈危象，同時與傳統的切開探查術式比較，從臨床應用角度，分析不同術式的術中情況，術后并發癥及隨訪情況，為臨床提供合理的決策依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共26例患者，男性17例，女性9例；年齡22～58歲，平均(34.32±8.46)歲。受傷機制：刀砍傷5例，砸壓傷6例，切割傷4例，絞傷3例，擠壓傷3例，輾壓傷3例，爆炸傷2例。栓塞部位：頭靜脈6個(18.2%)，腘靜脈9個(27.3%)，大隱靜脈3個(9.1%)，貴要靜脈3個(9.1%)，股靜脈6個(18.2%)，肱靜脈6個(18.2%)。合并膝關節脫位4例，骨折26例，神經損傷26例。病例均未合并顱腦、胸腹臟器損傷。患者傷后至就診時間2～10 h。

納入標準：a)年齡小于60歲；b)斷肢再植手術由符合Lin等[5]制定的顯微外科準入標準的醫生實施，均急診手術修復；c)應用彩色多普勒超聲明確診斷血栓存在；d)符合靜脈危象臨床癥狀：早期患肢皮膚顏色發紫，張力性水皰存在，漸進性增大，肢體溫度逐漸下降，毛細血管充盈時間延長(>2 s以上)。中晚期針刺實驗血液顏色為暗紫色，紅白反應不明顯，皮膚張力升高，皮溫低。

排除標準：a)合并顱腦及胸腹臟器損傷；b)伴有糖尿病、高血壓病、高脂血癥等基礎疾病；c)伴有深靜脈瓣膜病變、血栓閉塞性病變等血管原發性病變；d)伴有活動性出血及嚴重的凝血功能障礙；e)伴有大面積心肌梗死、心房纖顫、心室纖顫等嚴重的心臟病變。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 彩色多普勒超聲明確診斷，保守治療(改變體位、藥物治療等)，若靜脈危象癥狀不緩解，積極圍手術期管理，擬行手術治療。

1.2.2 超聲導引下Fogarty導管術 麻醉滿意后，患者仰臥位，于患側大腿中段內下方行縱“S”形切口，長約5.5～7.5 cm，注意保護淺靜脈，仔細暴露股靜脈遠端，長約4.5～5.5 cm，應用無損傷阻斷鉗阻斷近心端，于股靜脈前壁行半環形切口，約為管徑的1/2，可以減輕縱行切口導致的血管攣縮。在球囊萎癟的狀態下謹慎插入血管腔，超聲監測下，球囊導管緩慢前進，確定血栓位點，若前進阻力由大變小，說明球囊通過血栓，將肝素鹽水注入球囊使其膨脹，精確控制囊內水量，使球囊與靜脈管腔貼附，憑借水囊對栓子的牽拉作用，完整取出血栓，以Fogarty球囊導管為“通道”，向靜脈遠端內注入含尿激酶、肝素鹽水(10萬單位注射用尿激酶和50 mg肝素鈉注射液配以0.9%氯化鈉注射液100 mL)。從下向上擠壓病變小腿，注意保護肢體離斷修復區域，防止血管吻合口副損傷，可見遠端靜脈分支中血栓被沖出，連續2～3次，一般不應超過3次，以減輕血管內膜損傷。若肢體遠端靜脈內有大量血液出現，說明遠端靜脈內血栓基本取出。再次應用彩色多普勒超聲檢測整段血管，若未探測到血栓，血管波形、波幅良好，說明療效滿意。Fogarty球囊導管留置10～40 min，再次注入含尿激酶、肝素鹽水，以溶解繼發血栓，修復切開的股靜脈，敷料包扎，石膏托固定，患肢成活良好。依此法處理上肢靜脈危象血栓。

1.2.3 切開探查術 均由符合Lin等[5]制定的顯微外科準入標準的醫生實施。麻醉滿意后，患者仰臥位，沿原手術切口切開，仔細暴露靜脈斷端吻合口，全面探查病變血管的遠近端，確認有無血栓，將其完全清除，持續肝素鹽水沖洗，若血管遠端回流良好，在無張力的情況下，行靜脈血管吻合術，若靜脈部分缺損，依靜脈管徑的大小，取對側正常肢體的靜脈進行移植術，確認靜脈回流良好，無漏血，患肢血運改善，逐層閉合創面，敷料包扎，石膏托固定，患肢成活良好。

1.3 術后處理 予以顯微外科常規抗感染、擴血管、鎮痛、補液及抗凝等常規治療7 d，局部烤燈照射25℃，患肢抬高，減輕腫脹，預防血管受壓及血栓形成，注意監測凝血、生化等指標，監護生命體征，觀察肢體顏色、皮溫、脈搏、毛細血管充盈征等情況，彩色多普勒超聲檢測血流情況，若再次出現血管危象，行血管探查術等對癥治療。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，服從近似正態分布計量資料采用，方差齊采用t檢驗，方差不齊采用近似t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

總手術時間中，Fogarty導管術式組(A組)用時較切開探查術式組(B組)用時短，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。術中出血量A組較B組少，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。血管再灌注時間A組較B組短，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

術后淺表感染率A組較B組低，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后再次栓塞率A組較B組低，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后截肢率A組較B組低，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。術后隨訪12個月以上，參照中華醫學會手外科學分會斷肢再植功能評定試用標準評價療效[6]，術后患肢功能優良率A組77.78%，B組73.33%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩種術式在靜脈危象取栓術中的觀察指標比較

表2 兩種術式在靜脈危象取栓術后的觀察指標比較

典型病例為一36歲男性患者，右下肢車禍輾壓傷6 h入院。術前診斷為：右小腿離斷傷。急診在連續硬膜外麻醉下行右小腿再植術，術后出現腘靜脈栓塞，應用超聲引導下Fogarty導管聯合溶栓抗凝治療，術中超聲發現：血管內膜I度損傷，造成腘靜脈血栓，術后患肢成活，療效評價為優，手術前后影像學資料見圖1～8。

3 討 論

3.1 切開探查術式的問題 隨著我國顯微外科技術水平的提高，斷指再植的成功率已達到90%以上，由于靜脈管壁較薄，彈性差，易因受壓、扭曲變形，同時靜脈血管壓力低，血流速度慢，易形成血栓，因此臨床上靜脈危象的發生率明顯高于動脈危象，對靜脈危象的診治仍是當前顯微外科、手足外科的難點[7]。當前臨床上應用切開探查術處理靜脈危象，存在較多問題a)僅改善血管吻合血栓的情況，血管吻合區域以近、以遠的血栓無法處理；b)還會對血管吻合口區域造成二次損傷；c)特別對聯合血栓病例效果較差[8]。

圖1 術前小腿完全離斷 圖2 術前X線片示脛腓骨骨折 圖3 術后X線片示脛腓骨復位內固定 圖4 術后彩色多普勒超聲示腘靜脈血栓形成

圖5 術中切口大體照 圖6 應用超聲引導下取出的血栓 圖7 術中彩色多普勒超聲監測示腘靜脈再通 圖8 術后肢體成活

3.2 超聲導引下Fogarty導管術式優勢 a)該術式不會對血管吻合口區域造成二次打擊，快速清除腔內栓子和繼發血栓，使肢體缺血時間最大程度地縮短，再栓塞率明顯降低[9]。傳統術式僅作用于斷端吻合口處，無法到達肢體末端的細小血管，該術式憑借Fogarty導管，直達遠端病變微血管，術后效果明顯提高[10]；b)超聲引導下Fogarty導管取栓，實時監測，血栓位點定位準確，靶向治療，降低血管副損傷。術后應用超聲評估治療效果，及時發現殘留血栓，快速對癥處理，避免了傳統術式的盲目、反復取栓的不足之處，提高手術療效[11]；c)超聲波可促進血栓溶解，與溶栓抗凝藥物具有一定的協同作用[12]。

3.3 兩種術式療效比較 a)應用Fogarty導管取栓，單一切口可一次處理吻合口及非吻合口血栓，由表1、2可見，總手術時間較短，避免血栓長時間阻塞，造成的組織嚴重損害，血管再灌注時間明顯縮短，快速改善患肢血運，組織血液供應佳，截肢率較低，淺表感染率較低，療效明顯優于切開探查術式；b)以導管為“媒介”，作用區域廣泛，避免肢體斷端區域二次創傷，所以，術中出血量較切開探查術較少，患肢手術副損傷降低(見表2)；c)二者在術后患肢功能優良率差異性不顯著，二者中、長期隨訪趨同，這是由于患肢的功能優良與否，涉及手術質量、術前及術后的心理疏導、標準化治療、精心護理以及個體化的、系統的、全程的康復治療計劃等諸多因素，是綜合治療的結果，單因素控制差異不明顯。

3.4 注意事項 應用超聲導引下Fogarty導管術式，需注意以下幾點：a)彩色多普勒超聲檢查對急性血栓形成具有較高的敏感性及特異性，術前必須行該檢查，準備合適的Fogarty導管進行治療[13]；b)掌握恰當的手術時機選擇也非常重要，8 h小時之內為佳，故術后須密切觀察患肢血運、顏色及皮溫等情況，一旦發現靜脈危象，快速處理；c)術中靜脈切開前，所有的分支均需游離和結扎，否則會大量出血，影響血管灌注壓，取栓結束后，應用肝素鹽水沖洗管腔抗凝，避免氣囊破裂空氣進入；d)術后積極維持體液容量穩定，減輕再灌注損傷，預防出現：肌病腎病代謝綜合征、循環衰竭等并發癥的發生。

總之，在斷肢再植術后靜脈危象治療中，相對于傳統的切開探查術，超聲導引下Fogarty導管術式在術中出血、血管再灌注時間、術后再栓塞率等方面均優于傳統的切開探查術式，但存在術前準備的學習時間較長、手術設備要求較高、需多科室聯合，故在基層醫院開展存在一定難度；導管及超聲引導不可避免增加成本等不足之處，同時該研究的病例數較少，今后需積累臨床病例，增加臨床操作經驗，避免醫療事故的發生。