經皮加壓鋼板與空心螺釘治療老年無移位股骨頸骨折的比較

舒詩軍，赫金輝，李曉旭

(福建省廈門市第五醫院骨科，福建 廈門 361101)

股骨頸骨折常見于老年患者，約占髖部骨折的50%[1]，移位型的股骨頸骨折因內固定術后并發股骨頭壞死率高達30%[2-3]，因此，大多數學者建議移位型老年患者股骨頸骨折采用人工關節置換術，以避免內固定術后骨折不愈合和股骨頭壞死的發生[4]。對于老年無移位股骨頸骨折(即Garden Ⅰ、Ⅱ型)目前常用的治療方法為內固定術，既可以避免非手術治療引起骨折再移位，又可避免保守治療需要延長臥床時間而導致的諸如褥瘡、墜積性肺炎以及泌尿系感染等并發癥[5]。股骨頸骨折常用內固定為動力髖螺釘和空心螺釘。因空心螺釘可以微創置入，創傷小，目前應用最為廣泛。但空心螺釘也存在抗旋轉及剪切力較差的缺點，因此近年來一些學者采用經皮加壓鋼板(percutaneous comperssion plating，PCCP)治療股骨頸骨折，并取得滿意療效[6-9]。但這些研究多為中青年股骨頸骨折患者，對于老年患者是否適用，報道較少，因此本文回顧性分析我科2011年6月至2014年6月采用閉合復位3枚空心螺釘和PCCP治療68例老年無移位型股骨頸骨折患者的臨床資料，旨在比較兩種手術方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：a)年齡≥60歲者；b)無移位型股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)者；c)采用PCCP或者3枚空心螺釘固定者；d)閉合復位成功者；e)手術時間為2011年6月至2014年6月者；f)隨訪時間>12個月者。排除標準：a)受傷前有同側癥狀性髖關節骨關節炎、風濕性關節炎者；b)受傷前不能獨立行走者；c)既往有同側股骨頸骨折病史者；d)病理性骨折者。

1.2 一般資料 根據上述選擇標準，共68例老年無移位型股骨頸骨折患者納入本研究。其中，男24例，女44例；年齡60～92歲，平均(71.1±12.9)歲。根據固定方式不同，將患者分為PCCP組(骨折采用PCCP固定)和空心螺釘組(骨折采用3枚空心螺釘固定)PCCP組共32例，男性11例，女性21例；年齡60～92歲，平均(73.1±13.8)歲；受傷原因為跌傷27例，車禍傷5例；外傷至手術時間2～4d，平均(2.5±0.8)d。空心螺釘組共36例，男性13例，女性23例；年齡60～81歲，平均(69.8±12.9)歲；受傷原因為跌傷30例，車禍傷6例；外傷至手術時間2～4d，平均(2.3±0.6)d。兩組患者術前年齡、性別、受傷原因及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法 所有患者均在全身麻醉下手術，平臥于可透視的骨科牽引床上，閉合復位成功后手術。PCCP組：在C型臂透視下，以小轉子上緣為準，于患肢外側向下做長約2 cm的切口，平行切開髂脛束，鈍性分離股外側肌。將安裝有瞄準器的PCCP向遠端插入，正位透視下顯示鋼板緊貼股骨并與其長軸平行，透視下調整鋼板高度，使股骨頸遠端加壓螺釘位于股骨距切線上2～3 mm。固定定位針，以瞄準器第2個垂直孔為中心做長為3～4 cm的切口，插入骨鉤，固定鋼板遠端，正位透視下根據定位針再次確認遠端加壓螺釘的位置，側位上則根據定位針的指向確認該加壓螺釘的位置(應指向股骨頭中央)。分別擰入遠端頭頸加壓螺釘、3枚股骨干螺釘及近端頭頸加壓螺釘。術畢，逐層縫合，包扎切口。空心加壓螺釘組：在C型臂透視下，在股骨大轉子下方做一個5～6 cm的縱形切口，將皮膚、皮下組織、闊筋膜和股外側肌依次切開，在透視及平行導向器引導下向股骨頸內打入3枚呈三角形平行導針，正側位透視確認導針位置佳后，測深確定螺釘長度，沿導針擰入3枚空心螺釘，螺釘尖端位于股骨頭軟骨下約5 mm。術畢，逐層縫合，包扎切口。

1.4 術后處理 兩組患者切皮前約30 min靜脈使用頭孢唑林鈉2 g，術后再使用1 d。低分子肝素鈉皮下注射預防深靜脈血栓。兩組患者術后處理方式相同，即術后1d鼓勵患者在助行器或雙拐下部分負重活動，術后2～3個月根據復查X線片(骨折線模糊)及患者耐受情況逐漸完全負重。患者出院后，要求于術后半年內每個月隨訪1次，以后每3個月隨訪1次。

1.5 評價標準 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、患者術后3個月及末次隨訪時髖關節功能(采用Harris髖關節評分)以及完全負重時間。觀察兩組術后骨折不愈合、股骨頭壞死、退釘及髖內翻等并發癥的發生情況。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，切口均一期愈合，所有患者術后1～3 d拍X線片。兩組患者均獲隨訪，PCCP組隨訪時間為12～60個月，平均(27.8±11.8)個月，空心螺釘組隨訪時間為12～60個月，平均(25.7±13.9)個月，兩組患者隨訪時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間以及末次隨訪時Harris髖關節評分等比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。但PCCP組患者術后3個月Harris髖關節評分顯著高于空心螺釘組，而完全負重時間顯著短于空心螺釘組(P<0.05，見表1)。

至末次隨訪時，PCCP組無一例出現并發癥，而空心螺釘組有6例(16.7%)患者出現并發癥，其中股骨頭壞死1例，髖內翻2例，退釘3例，兩組患者總并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P=0.026)。

典型病例一為78歲男性患者，因跌傷致左髖部疼痛入院，診斷為左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型)，于傷后3d行PCCP內固定術，術后療效滿意(見圖1～3)。典型病例二為75歲男性患者，因跌傷致左髖部疼痛入院，診斷為左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型)，于傷后3d行3枚空心螺釘內固定術，術后療效滿意(見圖4～6)。

表1 兩組患者術中、術后資料比較

圖1 術前正位X線片示左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型) 圖2 術后正位X線片示骨折無移位，內固定位置滿意 圖3 隨訪36個月時正位X線片示骨折愈合，無股骨頭壞死征象

圖4 術前正位X線片示左股骨頸骨折(Garden Ⅱ型) 圖5 術后正位X線片示骨折無移位，內固定位置滿意 圖6 隨訪28個月時正位X線片示骨折愈合，無股骨頭壞死征象

3 討 論

老年患者常合并骨質疏松，其股骨頸骨折常因低能量損傷引起，對于移位型老年股骨頸骨折術后易繼發股骨頭壞死，因而大多數學者建議選用人工關節置換術[10-12]。但是，對于無移位型老年股骨頸骨折，多數學者建議行內固定治療，既可以避免非手術治療長期臥床帶來的褥瘡、墜積性肺炎等并發癥，又可以保留自己的關節[5]。近些年來，PCCP應用于治療中青年移位型股骨頸骨折，取得了滿意的療效[6-9]。但在老年患者中，療效如何仍不清楚，因此本研究比較PCCP和空心螺釘在老年無移位型股骨頸骨折患者的療效，結果表明PCCP組患者術后3個月髖關節功能優于空心螺釘組，完全負重時間短于空心螺釘組，且術后總并發癥發生率低于空心螺釘組，說明PCCP治療老年無移位型股骨頸骨折療效優于空心螺釘。

理想的股骨頸骨折內固定不僅能夠抵抗旋轉應力、剪切力，還需要軸向的壓應力，這樣才能有利于骨折的愈合。PCCP是利用雙軸頭頸螺釘減少骨折端旋轉應力，促使其保持在某一個固定的角度，同時經皮加壓鋼板固定可以有效的抵御周期性軸向和扭轉造成的復合應力，生物力學穩定性較好[13-14]。經皮加壓鋼板遠端呈現骨膜刀樣設計，鋼板更加容易插入，同時也可以避免骨膜剝離，頭頸主釘與鋼板設計為套筒式，因此螺釘與鋼板形成成角穩定的同時，又可產生滑動加壓作用，2枚頭頸螺釘具有較強的抗旋轉負荷能力[15]。有研究報道，在生物力學實驗中動力髖螺釘能夠抵御2倍于多枚空心螺釘承受的應力，從而更好的維持骨折的穩定[16-17]。Brandt等[14]在人造骨和尸體骨進行生物力學測試，結果表明PCCP能夠抵御近2倍于動力髖螺釘所承受的周期軸向和扭轉的復合應力。其次，PCCP頭頸螺釘具有滑動加壓功能，術者能在術中加壓骨折端，患者術后負重后也會起到持續加壓的作用。由于PCCP存在生物力學上的優勢，故PCCP治療患者完全負重時間較早，早期功能較好，以及總體并發癥發生率也較低。

PCCP也可微創置入，如研究顯示兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均相似。PCCP在置入時，所需皮膚切口較小，對于軟組織的剝離相對較少，骨折斷端復位時，無需對骨折斷端處的骨膜和軟組織進行剝離，有利于骨折端血運功能的恢復，促進骨折愈合[6-9]，因此，PCCP也具有創傷小、操作簡單等優點，且生物力學穩定性優于空心螺釘。

綜上所述，PCCP與空心螺釘治療老年無移位股骨頸骨折，均可獲得滿意的臨床療效，但是前者具有早期功能好、完全負重早以及并發癥少等優點。