經皮微創骶髂關節聯合髂前下棘的釘棒內固定系統治療老年骨盆后環骨折1例報道

李海峰，白雪東，石磊，劉玥，何勍，阮狄克

(海軍總醫院骨科，北京 100048)

隨著人口老齡化的加劇，老年骨盆骨折患者的數量逐年增加[1-2]。由于大多數骨折移位并不嚴重，老年骨盆骨折患者常選擇臥床保守治療。但老年人常存在重要臟器功能儲備較差，長時間臥床可能會導致較多并發癥發生，甚至危及生命。近年來，針對不穩定性骨盆骨折，微創手術治療開展逐年增多，療效滿意[3-4]。2017年8月，我科收治的1例高齡骨盆后環不穩定骨折患者，首創一種經皮微創骶髂關節聯合髂前下棘的釘棒內固定方式進行復位固定，取得良好效果，現報道如下。

1 病例資料

86歲女性患者，因“摔傷致左髖部疼痛伴活動受限12 h”收入我科。患者于2017年8月3日在家行走時不慎摔倒，左髖部著地，當即覺得左髖疼痛明顯，左下肢不敢活動，持續性疼痛。傷后患者無法自行站立，經休息無明顯好轉，故到我院急診外科就診。攝髖關節X線片示左髂骨骨折。為進一步治療，急診以“骨盆骨折”轉入我科。患者受傷以來，一般情況尚好，飲食正常，大便未解，小便正常。否認高血壓、糖尿病等病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓139/57 mm Hg。平車推入病房，被動體位，查體合作。左下肢未見外旋畸形，左髖屈伸、旋轉活動明顯受限，疼痛明顯，患肢明顯短縮。左髖部未見淤青，有輕度腫脹，髖關節壓痛(-)，下肢縱向叩擊痛(+)，骨盆擠壓分離試驗(+)。雙下肢感覺肌力正常，足背動脈博動正常，雙側Babinski征陰性。

2017年8月3日X線片示左側髂骨骨折，斷端明顯移位(見圖1)。入院后CT檢查提示：左側髂骨粉碎骨折，斷端移位明顯，骨折累及骶髂關節，骶髂關節間隙較對側增大(見圖2)。骨盆骨折為不穩定型，考慮患者為高齡老人，骨質疏松明顯，切開復位創傷大、出血多，不利于治療恢復，故完善術前準備。于2017年8月9日行骨盆骨折經皮復位內固定手術。

具體手術經過：麻醉成功后，患者取右側臥位，常規消毒鋪單鋪無菌巾。于右側髂后上棘安裝固定導航參考架，O臂CT掃描骨盆并行三維重建，連接紅外線導航儀，使用導航手柄尋找S1、S2螺釘安全通道，經左側髂骨外板跨過骶髂關節向S2椎體內打入1枚直徑7.3 mm，長度70 mm的空心螺釘并加壓固定。同法經髂骨外板向S1椎體內打入1枚直徑8 mm長度80 mm螺釘。C型臂透視髂前下棘并尋找其上方的髂骨內外板之間的螺釘通道，安裝1枚直徑8 mm長度80 mm螺釘。選取適當長度連接棒，折彎后經髂骨外板肌肉深層通道連接于S1螺釘和髂前下棘螺釘之間。于髂前上棘安裝Schanz釘，旋轉骨盆、同時牽引下肢，復位髂骨骨折斷端后并擰緊螺帽尾端固定。觸摸髂骨翼骨折，垂直骨折線經皮打入1枚直徑3.5 mm長度80 mm皮質骨螺釘固定。C型臂透視見骨折復位滿意，內固定位置滿意。鹽水沖洗傷口，按層縫合閉合皮膚，無菌敷料包扎，術中清點敷料無誤，出血約50 mL，術畢。術中患者生命體征平穩，安全返回病房。術后第1天，患者自覺傷處疼痛明顯減輕，并于床上坐起。術后第5天X線片(見圖3)及CT(見圖4)示骨折復位固定良好。患者扶助行器，左側肢體免負重下地活動。術后10 d傷口拆線出院。術后3周，逐步負重。術后3個月X線片示骨折愈合良好(見圖5)，患者完全棄拐行走。

2 討 論

骨盆骨折一般為高能量暴力所致，常見的致傷原因是高空墜落、車禍和擠壓等。患者常伴有顱腦外傷、胸腹聯合傷等創傷的多發傷和復合傷，病死率及致殘率都非常高。而老年骨盆骨折的受傷機制、癥狀以及治療均不同于傳統骨盆骨折。老年人常患有骨質疏松癥、低能量損傷，如站立位摔倒、自床上或椅子上摔落等，都可能導致老年人發生骨盆骨折[1]。一般情況下，此類患者癥狀較輕，伴發損傷較少，很少存在血流動力學不穩定，而且骨折多為穩定型，大多數可以采取保守治療，如臥床休息、止痛、抗骨質疏松治療等。保守治療需患者長時間臥床，可能出現肌肉萎縮、褥瘡、肺炎、泌尿系感染的并發癥，甚至導致死亡。有文獻報道，老年骨盆骨折患者，傷后1年死亡率高達8%～27%[5-6]。對于不穩定型的老年骨盆骨折，保守治療可能效果不佳，應考慮手術治療[7]。前環骨折可以使用經皮拉力螺釘、角度穩定的重建鋼板、INFIX固定等[8-9]。

對于后環不穩定的患者治療較為棘手，傳統的切開復位內固定手術創傷大、出血多，且易造成神經損傷、血管損傷、傷口感染等并發癥，尤其對于老年患者，切開復位內固定手術風險更大。另外，骨盆后環損傷內固定的主要方式(包括骶骨棒、骶髂螺釘、前路跨骶髂關節鋼板、髂腰固定技術、后路經髂鋼板等[10])有諸多缺點，如抗剪切力、抗扭轉力、抗應力作用較差，或難以有效加壓固定、不能早期負重，或操作復雜、手術創傷大等。近年來，隨著影像學設備的不斷更新以及對骨盆解剖學特點、生物力學特性及其骨折機制的進一步了解，經皮微創手術技術成為不穩定骨盆骨折治療的發展方向[11]。微創手術與傳統治療相比具有創傷小、手術時間短、出血少、感染風險低、患者痛苦小、效果好、恢復快、并發癥少等優點[12]。本例患者為86歲高齡老人，骨質疏松明顯骨盆骨折累及髖臼后方髂骨以及骶髂關節部位，為不穩定型骨折。如果采用傳統切開復位內固定手術，可能需要經髂腹股溝較大切口入路，于骨盆內板剝離髂肌顯露骨折，并于內板安裝鋼板螺釘固定；因為骨折也累及骶髂關節，可能還需要加用后方骶髂關節螺釘固定，這樣的手術術式復雜、創傷巨大、術中出血多、術后疼痛重，并不利于此患者的治療及康復。經討論，我科決定選擇經皮微創內固定的手術方式，在O型臂導航下，使用較長較粗的髂骨螺釘，經髂骨外板、骶髂關節，S1或S2椎弓根，到達S1、S2椎體內，起到固定骶髂關節的作用。同時我們在髂前下棘上方的髂骨內外板間的通道內，安裝較粗較長的髂骨螺釘，再使用連接棒經髂骨外板肌肉深層通道連接于S1螺釘和髂前下棘螺釘，手法復位髂骨骨折斷端后鎖緊。術中透視及術后5 d、3個月查骨盆X線片及CT，顯示骨折復位固定均良好。隨訪顯示，患者由逐步扶助行器免負重下地活動，3個月時患者完全棄拐正常行走。此術式為我科首創的術式，國內外文獻均未見報道。就治療經過及最終結果看，本術式操作簡單，損傷極小，患者恢復良好，適合于部分類型的老年骨盆骨折患者。

圖1 術前X線片示左側髂骨骨折，斷端移位

圖2 術前CT示左側髂骨粉碎骨折，移位明顯，骶髂關節間隙增寬

圖3 術后5 d X線片示髂骨骨折部分復位，后環固定良好

圖4 術后5 d CT示髂骨骨折部分復位，骶髂關節螺釘及髂前下棘螺釘位置良好

圖5 術后3個月X線片示髂骨骨折固定愈合良好，螺釘位置良好