單股骨脛骨骨隧道雙束重建膝ACL脛骨端移植物張力差異化固定的療效

李小建，付戰利，呂昌偉

(西安市第三醫院骨外科，陜西 西安 710000)

近年來隨著運動醫學在國內的快速發展，運動損傷性疾病的診治水平得到了大幅提高，其中對于膝關節前交叉韌帶損傷的認識及治療方法也有了很大進步。目前研究認為前交叉韌帶解剖主要分為前內側束(anteriomedial blund，AMB)，后外側束(posterolateral blund，PLB)。Sakane等[1]研究認為AMB在屈曲角度大時所受應力更大，而PLB在屈曲角度小時受力較大。外力110 N情況下，AMB最大應力產生于屈曲60°，PLB在屈曲15°；AMB是維持膝關節前后穩定性的主要結構，而PLB是維持膝關節旋轉穩定性的主要結構。雖然目前臨床上對于單束與雙束重建前交叉韌帶手術效果尚存在分歧，但是有不少研究認為雙束重建具有更好的生物力學優點，尤其在膝關節旋轉穩定性方面優于單束重建[2-3]。本文對我院2016年1月至2016年10月，通過關節鏡下單股骨脛骨骨隧道雙束重建前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)，脛骨端移植物張力差異化固定治療32例患者，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例(32膝)，男24例(24膝)，女8例(8膝)；年齡19～36歲，平均25歲。病程2 d～2年，均為單膝ACL損傷，所有患者均有膝關節外傷病史。入院查體主要體征為：膝關節腫脹，穩定性差，無法劇烈活動，前抽屜試驗陽性。膝關節正位MRI均表現為前交叉韌帶水腫、迂曲或缺失，其中8例伴有半月板撕裂傷，排除膝關節ACL單束損傷、后交叉韌帶損傷、內外側副韌帶等其他韌帶損傷。

1.2 手術方法

1.2.1 自體半腱肌腱獲取與處理 硬腰聯合麻醉成功后，取仰臥位，患肢扎止血帶備用，常規消毒鋪單。驅血后止血帶加壓至收縮壓的2倍，先行膝關節鏡前內、前外側入路，行關節鏡檢查，明確前交叉韌帶斷裂診斷，對于有半月板撕裂患者行部分切除成形，結束關節鏡檢查。行脛骨結節內側斜切口長約2 cm，分離半腱肌，利用取腱器切除半腱肌肌腱，由助手修整肌腱，肌腱對折后，兩尾端分別用相同顏色Polyster線鎖邊縫合，根據關節鏡下制備的股骨隧道長度，選取合適的帶袢紐扣鋼板，將肌腱再次對折套入袢中，測量肌腱直徑，牽引預張備用(見圖1)。實驗組肌腱對折后，兩尾端分別用不同顏色Polyster線鎖邊縫合，根據關節鏡下制備的股骨隧道長度，選取合適的帶袢紐扣鋼板，將肌腱再次對折套入袢中，肌腱與袢返折處行鎖邊縫合，固定肌腱于袢上，使肌腱不能在袢上活動，測量肌腱直徑，牽引預張備用(見圖2)。

1.2.2 關節鏡下股骨脛骨隧道制備 關節鏡下清理髁間窩，屈曲膝關節120°，由前內入路插入股骨止點定位器，定點位于ACL前內及后外側束股骨附著區中點(右膝10：00，左膝2：00)，鉆入導針，備用肌腱直徑空心鉆鉆骨道30 mm，改用4 mm空心鉆鉆透至股骨外髁皮質，測量骨道總深，選取長度合適帶袢紐扣鋼板，刨刀修整入口。脛骨定位器輔助下于脛骨結節內側以48°仰角鉆入導針，出口在平臺ACL附著區，沿導針鉆取備用肌腱直徑骨道，修整出口。用牽引線經脛骨骨道拉入肌腱至股骨骨道，反向牽拉使紐扣鋼板使其橫跨于股骨骨道外。對照組通過肌腱尾端牽引線，將韌帶另一端拉緊屈伸活動20次后保持張力下屈膝30°，打結固定于脛前紐扣鋼板上[4-6]；實驗組通過肌腱尾端牽引線，分別將一束韌帶尾端拉緊屈伸活動20次后保持張力下，于屈膝15°、60°打結固定于脛前紐扣鋼板上。再次檢查，關節活動不受限，無撞擊癥，前抽屜試驗及Lachman試驗轉陰性，放置負壓引流管，縫合。

圖1 對照組肌腱編織方法示意圖

圖2 實驗組肌腱編織方法示意圖

1.3 術后康復 術后常規給予膝關節可調卡盤支具外固定12周，術后3d活動范圍0～90°，1周后部分負重行走鍛煉，12周拆除支具逐步開始慢跑等活動，6個月恢復至正常運動水平。

2 結 果

術后所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間12個月，所有患者術后手術切口愈合良好，術后第12個月時所有患者恢復正常運動水平，隨訪時全部患者抽屜試驗、Lanchman試驗為陰性，并無膝關節疼痛、無力癥狀，復查膝關節X線片示內固定位置良好(見圖3～4)。所有患者術后膝關節Lysholm和Tegner評分較術前顯著提高(P<0.05，見表1)，兩組間術后第12個月膝關節Lysholm和Tegner評分比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

3 討 論

圖3 術前MRI示右膝ACL斷裂，關節腔大量積液

圖4 術后12個月膝關節X線片示內固定位置良好

時 間nLysholm評分Tegner評分術 前3264.24±10.262.62±0.86術 后3293.58±7.926.84±0.80P 值0.0000.010

表2 術后12個月兩組患者Lysholm、 Tegner評分比較分)

目前臨床上主要通過關節鏡下微創手術重建治療前交叉韌帶損傷，關于移植物常用的有自體肌腱、同種異體肌腱、人工韌帶等。自體肌腱的優點是生物相容性好，無免疫排斥，手術費用低，但同時伴有供區損傷，肌力下降風險，對于膝關節的多發韌帶損傷，尤其是內側韌帶損傷患者，切除關節肌腱，會導致術后關節穩定性無法得到較好改善，因此對于膝關節多發韌帶損傷或者有較高關節功能要求的患者我們更傾向于應用同種異體肌腱或人工韌帶。異體肌腱和人工韌帶雖然獲取方便，不會造成新的損傷，但是可能出現術后免疫排斥，組織長入延遲，隨著其在體內的降解，生物力學強度快速下降，出現早期強度下降，再次斷裂的可能，而且商品化的同種異體肌腱及人工韌帶價格較昂貴，同時增加了患者的醫療負擔。

既往前交叉韌帶重建手術多采用單束重建，近年來隨著對膝關節前交叉韌帶解剖的研究發展及關節鏡手術技術進步，越來越多的骨科醫生更傾向于股骨頸骨雙骨隧道雙束解剖重建ACL手術。雖然目前關于單束及雙束重建在膝關節遠期穩定性療效方面尚有爭論，不少研究表明，對關節功能要求高的年輕患者以及髁間窩空間大的患者，實施雙束ACL重建術在改善膝關節旋轉穩定性方面要單束重建[2-3]。但是既往雙束ACL重建手術對技術要求高，術中需要分別制備股骨及脛骨側各兩個骨隧道，操作難度相對較大，造成較多的骨缺損，后期翻修難度大。近年來國內學者通過減少骨隧道，研究了雙股骨及脛骨骨隧道雙束與單股骨、雙脛骨骨隧道“Y”形韌帶重建ACL手術方法的臨床效果，認為兩種手術方法在改善膝關節前后穩定性方面療效確切，但是兩組之間的Lysholm和Tegner膝關節功能評分無明顯差異，但是缺乏遠期隨訪數據。Y形韌帶重建手術操作相對簡單，此類手術方法可一定程度增加ACL止點附著面積，可作為臨床醫師選擇[7-8]。目前前交叉韌帶生物力學解剖研究認為，AMB隨著膝關節屈曲角度(0°～90°)增加張力逐漸增大，PLB隨著膝關節伸直角度(90°～0°)減小張力逐漸增大。本實驗組患者采用單股骨脛骨骨隧道雙束重建ACL，選取屈膝15°、60°時固定脛骨端韌帶的一束，近似模擬ACL的AMB和PLB在關節伸屈活動不同角度時的不同張力，可使重建后的ACL在伸或屈膝時有不同纖維束維持張力，不會因ACL移植物雙束的張力過大而導致膝關節伸屈障礙，而且術中只需制備股骨及脛骨止點單個骨隧道，手術方法與單束重建ACL類似，只需制備股骨及脛骨側各一個骨隧道，通過在不同屈膝角度固定移植韌帶尾端，使兩束移植韌帶在不同屈膝角度下張力分別達到最大，同時術中伸屈膝關節磨合過程中使韌帶關節重排，同樣獲得了良好的近期效果。而且手術方法類似于既往單股骨脛骨骨隧道單束重建，可以常規應用于膝關節功能要求不高，髁間窩空間不足的女性及高齡患者。但其同樣存在缺點，實驗組病例模擬的ACL的AMB及PLB的股骨及脛骨解剖止點印記小于ACL生理解剖印記，在膝關節伸屈運動過程中，AMB和PLB間的夾角變化較正常解剖結構小，因此實驗組韌帶可能提供的抗旋轉力量較小。

前交叉韌帶斷裂屬于膝關節常見運動疾病，在美國每年大約有100 000例ACL重建手術，在所有骨折手術中排名第6[2]。本組病例通過關節鏡下股骨、脛骨側單骨道雙束肌腱于不同張力固定重建ACL的方法，取得了良好的近期手術效果，但是因為本組病例數據量小，缺乏遠期隨訪數據，此種手術方法對術后膝關節旋轉穩定性及遠期治療效果還有待進一步隨訪研究。