仰臥單腿“下沉”體位在股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的臨床應用

周蓓，唐淼，趙鵬，劉長征

(安徽省宿州市立醫院骨科，安徽 宿州 234000)

股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療股骨轉子間骨折時體位多采用仰臥單腿截石位[1-2]；該體位為防止影響術中透視，常需要健側髖、膝部過度屈曲外展，但過度屈曲外展會造成牽拉致使健側肌肉損傷[3]。本研究目的就是找出最佳透視體位，給術者提供良好的術中透視，減少患者肢體損傷，我們在目前傳統體位的基礎上進行改良，采用仰臥單腿“下沉”體位用于治療老年股骨轉子間骨折并在臨床實際應用中取得較好的效果。現回顧性分析我院自2016年5月至2017年5月間在用PFNA治療的老年股骨轉子間骨折時采用兩種不同體位(仰臥單腿“下沉”體位和單腿截石體位)的患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除 選取2016年5月至2017年5月間我科在腰麻下行PFNA治療股骨轉子間骨折50例。按雙盲法將患者隨機分為仰臥單腿“下沉”體位組(A組)25例與單腿截石位組(B組)25例。兩組手術均由同一組醫師完成手術及術后觀察。

入選標準：a)美國麻醉醫師協會(American society of aneshesiologists，ASA)評級Ⅰ～Ⅱ級；b)年齡>60歲)；c)單側髖部骨折；d)能配合調查并理解疼痛評分者；e)簽署知情同意。排除標準：a)不符合上述條件者；b)神經、精神功能異常者；c)嚴重的心腦血管疾病、糖尿病、未控制的心絞痛；d)腎功能不全者。

1.2 一般資料 A組25例，男15例，女10例；年齡64～83歲，平均(74.3±3.7)歲；左側12例，右側13例；受傷原因：交通傷3例，意外跌倒22例；按國際內固定研究學會股骨轉子間骨折分型：A1型5例，A2型14例，A3型6例。B組25例，男16例，女9例；年齡65～82歲，平均(76.3±4.0)歲；左側15例，右側10例；受傷原因：交通傷4例，意外跌倒21例；按國際內固定研究學會股骨轉子間骨折分型：A1型6例，A2型15例，A3型4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法 50例患者均采取腰硬聯合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床會陰部給予凝膠墊襯墊或厚棉墊保護后抵于阻擋柱。

其中，A組患者將上半身偏向健側，患肢水平位固定于牽引支架上，患肢內旋、內收伸直位。健側下肢較患肢后伸15°～20°，下肢軟墊支撐保護，形成“下沉”體位，C型臂放置于健側穿過牽引床，與牽引床垂直(見圖1)。B組患者上半身偏向健側，患肢水平位、健肢屈髖90°、外展70°～80°、屈膝90°位，C型臂置于病人兩腿之間。

主刀醫師在C型臂透視下對患肢進行骨折端復位，待復位滿意后行消毒鋪巾，于轉子頂點向近端做一3 cm切口，于大轉子頂點偏內側約0.5 cm植入導針，沿導針擴大股骨近端，選擇合適主釘插入，透視調整插入深度，在瞄準具下鉆入股骨頸導針，透視正位及軸位，盡可能使導針位于股骨頸中下1/3處，擴鉆后打入合適長度螺旋刀片，使尖頂距小于2.5 cm。用瞄準具鎖定遠端，根據骨折穩定程度決定遠端鎖定是動力固定或靜力固定。安裝尾帽，沖洗后放置引流管逐層閉合切口，術后常規攝片。

1.4 觀察指標 觀察記錄術中出血量、手術操作時間、術中透視次數、相關并發癥的發生情況、骨折愈合時間及末次隨訪時髖關節Harris評分。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析。年齡、術中出血量、手術時間、術中透視次數、骨折愈合時間和Harris評分為計量資料，采用t檢驗進行兩組間的比較，兩組性別及骨折分型比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

圖1 A組患者術中呈“下沉”體位，C型臂放置于健側穿過牽引床，與牽引床垂直

兩組患者手術均順利完成，術后14 d拆線，切口均Ⅰ期或甲級愈合，術后均無感染、壓瘡、墜積性肺炎等相關并發癥發生。A組患者術中出血量、手術時間及術中透視次數均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組患者中術后有6例出現會陰部不適，2例出現健側肌肉損傷；A組患者未出現相似情況。兩組患者骨折愈合時間及末次隨訪時患側髖關節Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者觀察指標對比

3 討 論

3.1 仰臥單腿“下沉”體位治療老年股骨轉子間骨折的優點 臨床實際工作中多采用仰臥單腿截石位行PFNA微創內固定術[4]，由于此體位在術中C型臂透視下可得到較為滿意的患側正側位片，可使操作相對簡便并且內固定失敗風險低，在現行的臨床工作上得到了廣泛應用[5]。但其缺點主要是該體位需要極度外展健側髖膝部，術后患者常常出現會陰部不適和健側肢體的肌肉損傷，對于老年患者而言往往會有健側肢體骨折的風險[3]。本次研究中單腿截石位組同樣出現2例術后健側肢體肌肉牽拉損傷，6例術后會陰部不適。黃鳳琪[6]等的研究結果也同樣證明此觀點。在仰臥單腿截石位下手術時常需要把C型臂置于患者兩腿之間，如果健側外展屈曲髖膝不充分的話可能會影響術中的透視，致使操作者需多次反復移動C型臂重新調整投射位置，既增加了術中透視次數，同時增加了手術時間和術中的出血量[7]。本次研究中，我們采取仰臥單腿“下沉”體位用于老年股骨轉子間骨折相比傳統單腿截石位，可明顯避免牽引所導致的相關并發癥。由于C型臂在該體位下置于健側，為避免機器移動我們多在擺放好后即鎖定剎車系統，僅需在切換透視時，移動力臂及改變投射傾斜角度，無須再次移動C型臂進行反復調試透視角度，因此可大大避免了術中X線輻射損傷[8]。本研究中A組透視次數和手術時間均顯著低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。本次研究在術中出血量和手術時間的對比中，A組術中出血量及手術時間顯著少于B組，我們認為此結果得益于術中透視次數的減少。本研究目的就是找出最佳的透視體位，給予術者提供良好的術中透視，才能有滿意的復位和固定，本研究結果顯示“下沉”體位較傳統截石體位具有較多的優勢，更加符合高效、便捷的手術理念[9]，為實際臨床工作提供方便，同時也減少了放射對醫患護人員的損害。

3.2 仰臥單腿“下沉”體位治療老年股骨轉子間骨折操作注意事項 任何手術方式的選擇及體位的擺放均應遵守微創、方便操作的手術理念，以減少術后并發癥、提高患者滿意度和改善患者生活質量為宗旨：a)擺放下沉體位前常規牽引復位，將上半身偏向健側，患肢內旋、內收伸直位；b)術中透視配備專人操作；c)術中盡量避免對軟組織及骨膜過多剝離，防止術后隱性失血增加；d)透視側位像時可前后傾斜多個部位投照，以協助判斷骨折復位質量及內固定大小位置[6]。

綜上所述，我科在行PFNA治療股骨轉子間骨折時采用仰臥“下沉”體位，操作方便，臨床應用效果滿意，手術時間、術中透視次數及術中失血量均較傳統體位有較多優勢，值得在廣大基層醫院推廣。