全髖關節置換術治療成年雙側髖關節發育不良的短期療效

孫祥燚，張雷，周利武，趙建寧

(南京大學醫學院附屬金陵醫院，解放軍南京總醫院骨科，江蘇 南京 210002)

髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一種臨床常見的先天性髖關節畸形，其主要特征表現為髖臼和股骨近端發育異常，失去正常的解剖對位關系，從而導致髖關節的生物力學破壞[1]。由于患者的忽視往往不可避免的繼發髖關節骨關節炎，髖部活動受限以及疼痛不適的出現給患者的生活帶來了極大的困擾，這就迫切需要提出一種安全且有效的臨床治療方案。近年來，隨著關節外科手術技術以及生物材料的進展，人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)已經成為成年髖關節發育不良一項首選的治療方案，THA手術能夠通過重建髖關節消除髖部的疼痛、恢復髖關節的功能活動[2]。但是針對雙側DDH的患者，THA手術的成功運用仍然存在諸多挑戰。因此，筆者回顧性分析了自2012年8月至2016年8月在本院通過THA治療的36例成年雙側DDH的患者，探討一期雙側THA術與二期THA術的短期臨床療效，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入雙側髖關節DDH繼發骨關節炎的患者36例(72髖)，其中男4例，女32例；年齡29～67歲，平均52.1歲。身體質量指數(body mass index，BMI)為17.6～28.1 kg/m2，平均23.3 kg/m2。原發疾病均為雙側髖關節發育不良繼發骨關節炎，其中10例患者合并有高血壓病，3例患者合并有Ⅱ型糖尿病，無其他基礎疾病。根據術前雙髖X線檢查，應用Crowe分型[3]為：Ⅰ型22髖，Ⅱ型20髖，Ⅲ型12髖，Ⅳ型18髖。納入標準：a)2012年8月至2016年8月在我院行初次THA術的雙側髖關節發育不良繼發骨關節炎的患者；b)患者幼年曾有髖關節發育不良病史，經雙髖X線檢查診斷為DDH的患者；c)手術由同一組手術醫生完成，并且術后隨訪時間≥1年。排除標準：a)術前存在膝關節骨關節炎或者膝部有病變的患者；b)不能積極配合手術治療和術后隨訪的患者。

1.2 術前準備 所有患者術前完善心電圖、胸部X線、心臟彩超以及雙側下肢血管B超等檢查，評估患者的手術耐受程度；完善相關的影像學檢查(骨盆X線正位片、雙髖CT檢查)，明確患者雙側髖關節真臼的位置與大小，股骨頭的脫位情況以及股骨前傾角的變化情況。測量髂前上棘至內踝的距離，評估雙側下肢長度差異，并且依據Hariss評分量表評估患者雙髖的功能。術前在主任醫師的指導下評估患者的病情，選擇合適類型的假體(Crowe Ⅳ型患者術前備組配式S-ROM假體)，設計手術方案，其中16例患者行一期雙側THA術，另外20例患者行二期THA術。

1.3 手術方法 患者全麻麻醉成功后取側臥位，采用髖部后外側切口，長約12 cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜。鈍性分開臀大肌與闊筋膜張肌間隙后，于髖關節后外側切斷外旋肌群，然后切開關節囊，剝離、顯露股骨頸直至髖臼緣。檢查股骨頭的脫位情況，如果股骨頭脫位于假臼，無正常臼窩外形，則需充分暴露真臼。徹底切除髖臼緣周圍關節囊等軟組織，用檢查髖臼銼打磨髖臼，保持合適的前傾角和外翻角，去除其軟骨面，將髖臼軟骨面打磨干凈。試模成功后，安裝合適大小的臼杯，擰入2枚固定螺釘螺絲后裝入內襯，檢查位置良好、牢固，C型臂確認臼杯外展、前傾角合適。用矩形骨刀鑿除股骨近端松質骨，使之與髓腔相通，依次增大髓腔銼擴髓，安裝合適大小的試模及標準頭后檢查復位情況。如果髖關節復位良好，髖關節活動較好，裝入假體柄后再裝入標準頸長人工股骨頭；如果髖關節不能成功復位，可改用Depuy S-ROM假體股骨組件，使用專用股骨矩部假體袖套開髓，然后在轉子下行合適長度的水平截骨(截骨長度取決于術前雙側下肢的相對長度差異及術中復位情況)，將截骨遠近端對位后插入試模假體，保持正常前傾角(術中檢查股骨前傾角的異常程度，股骨前傾角超過15°時，同樣改用組配式的S-ROM假體調整股骨前傾，保持髖臼和股骨的聯合前傾角在25°～50°)，復位髖關節后見髖部活動良好，去除試模后插入Depuy S-ROM假體股骨組件(股骨柄、袖套和股骨假體頭)。活動關節見假體位置良好、穩定，大量生理鹽水沖洗切口，置入負壓引流管后逐層縫合切口，予以無菌紗布包扎。經麻醉師檢查患者生命體征平穩后，在按照上述方法行另外一側髖部全髖關節置換術；二期重建患者待出院恢復良好后，再次入院二期行另外一側全髖關節置換術。

1.4 術后康復與隨訪 術后患者穿釘子鞋固定，使患肢保持在外展、中立位。常規應用抗生素預防感染24 h，口服利伐沙班3～5周預防深靜脈血栓形成。術后12～24 h拔出引流管，術后2 d開始在助步器的輔助下下床活動(股骨轉子下截骨的患者臥床8～12周行雙髖X線檢查股骨截骨處愈合良好后再下床行走)。通過病案檢索和術后隨訪評估患者的手術時間、住院周期、雙側下肢長度差異、髖關節Harris評分。

2 結 果

2.1 臨床療效 36例患者均獲隨訪，隨訪時間18～54個月。兩組患者手術切口均為Ⅰ期愈合，末次隨訪時所有患者對手術結果滿意，術后雙側髖關節功能恢復良好，僅2例患者仍有輕度的跛行癥狀；門診隨訪復查影像學檢查提示雙側髖部假體位置良好，行股骨轉子下截骨的患者股骨端均愈合良好。患者術后并發癥發生情況：僅1例行一期雙側THA術的患者術后B超提示左下肢肌間靜脈血栓(常規預防抗凝治療后，無其他不適)，其余患者均無深靜脈血栓、肺栓塞、心腦血管并發癥、假體周圍感染、假體脫位和坐骨神經損傷等并發癥發生。一期行雙側全髖關節置換術患者的住院周期(11.0±3.3)d，手術時間(181.3±57.2)min；二期髖關節重建術患者的住院周期(19.8±5.4)d，手術時間(217.0±47.1)min；二期手術住院周期長于一期手術(t=-0.4，P<0.05)，兩種手術方案手術時間比較，差異無統計學意義(t=-1.4，P>0.05)。所有患者末次隨訪時雙下肢長度較術前明顯下降(F=8.87，P=0.009)，術后雙側髖部Harris評分(雙髖Harris評分平均值)較術前明顯提高(F=0.02，P=0.006)，見表1。

2.2 典型病例 a)53歲女性患者，因雙側髖關節疼痛伴活動受限30余年入院。查體：雙髖部外形可，雙側下肢不等長，左下肢較右下肢短縮約0.5cm，肌力右側4+級，左側4級，肌張力良好。雙髖部屈伸活動尚可，Trendelenburg征(+)，Allis征(+)。雙髖X線片提示雙側髖關節發育不良，右髖CroweⅠ型，左髖CroweⅡ型。術前Harris評分，右髖58分，左髖52分，平均55分。完善相關檢查排除手術禁忌后在全麻下行一期雙側全髖關節置換術，住院周期為14 d，術后隨訪患者雙側下肢長度等長，雙側髖關節功能恢復良好。Harris評分，右髖89分，左髖86分，平均87.5分。手術前后影像學資料見圖1～2。b)46歲女性患者，因雙側髖關節疼痛伴活動受限40余年入院。查體：雙髖部外形可，雙側下肢不等長，右下肢較左下肢短縮約6.2 m，肌力右側4級，左側4級，肌張力良好。雙髖部屈伸活動尚可，Trendelenburg征(+)，Allis征(+)。雙髖X線提示雙側髖關節發育不良，右髖CroweⅣ型，左髖CroweⅠ型。術前Harris評分，右髖62分，左髖49分，平均55.5分。完善相關檢查排除手術禁忌后在腰麻下行左側全髖關節置換術，2個月后再次入院行右側全髖關節置換術(因術中行粗隆下截骨，術后需臥床6～8周，復查髖關節影像學提示股骨截骨處愈合良好后再行下床行走)。住院周期：一期為15 d，二期為19 d。術后隨訪患者雙側下肢長度差異0.6 cm，雙側髖關節功能恢復良好。Harris評分，右髖84分，左髖81分，平均82.5分。手術前后影像學資料見圖3～5。

表1 雙側全髖關節置換術后髖關節功能評估

圖1 術前X線片示雙側髖關節發育不良 圖2 術后X線片示假體位置良好

圖3 術前X線片顯示雙側髖關節發育不良 圖4 一期左側THA術后X線片顯示假體位置良好 圖5 二期右側THA術后X線片示假體位置良好

3 討 論

全髖關節置換術是臨床上治療成人DDH可靠且有效的治療方案，該手術方案的成功實施，不僅可以改善DDH患者髖部頑固性的疼痛，并且可以通過髖關節的解剖重建恢復患者髖關節的功能活動[4]。然而由于DDH患者髖關節解剖結構及生物力學的異常改變，這就為THA術的成功實施提出了巨大的挑戰。DDH患者的髖臼和股骨均發育不良[5-7]，半脫位的患者髖臼外上方受到應力作用變形明顯，軟骨下骨硬化，髖關節中心外移，對于完全脫位的患者，髖臼淺薄而成橢圓形，髖臼上方有假臼形成；由于股骨和髖關節對應關系不良，缺乏正常的應力刺激后會導致股骨頭變小、前傾角變大和股骨髓腔變窄等。基于DDH患者髖關節解剖結構的異常改變，臨床醫師行THA術時應充分考慮如何重建髖臼、如何通過股骨端的重建恢復患者下肢的平衡與長度等手術難題[8]。此外，針對雙側髖關節發育不良的患者，由于雙側髖關節解剖改變的差異、雙側同期手術風險的增加，手術方案和手術時機選擇的復雜必將遠遠大于單側DDH患者。因此，筆者回顧性分析了在本院行雙側THA術的DDH患者的病案資料和術后康復情況，針對上述手術技術難點作出若干討論。

雙側DDH患者行THA術時需要準確地重建髖臼和股骨端，只有完善的術前計劃和精細的術中操作才能恢復患者下肢的平衡和長度。髖臼的重建原則主要包括[9]：恢復正常的解剖力學結構、保持臼杯合適的前傾角和外展角以及增加假體的骨性支撐。目前大部分學者[10-11]都建議將髖關節旋轉中心重建在真臼，將臼杯安置在真臼上有利于恢復下肢的解剖長度，并且能夠改善外展肌的肌張力。然而將旋轉中心置于真臼處時，部分患者臼杯可能缺乏足夠的骨性支撐，從而導致術后的假體不穩和松動。Kim等[12]對116例DDH患者長期隨訪發現，11髖臼杯宿主覆蓋率<60%，均出現臼杯無菌性松動，而其余105髖臼杯宿主骨覆蓋率>60%者均獲得牢固的骨長入。因此臨床醫師建議[13]當臼杯宿主骨覆蓋率<70%時，需要在髖臼外上方行結構性植骨以增加臼杯骨性支撐。本組病例均于真臼部位重建髖關節，其中6例(8髖)患者髖臼上方行結構性植骨，術后患髖臼杯穩定性良好，末次隨訪髖關節功能恢復良好。至于術中的股骨端處理需要結合患者的Crowe分型而定[14]，CroweⅠ～Ⅲ型的患者術中需要準確地調整股骨前傾角，可通過增加粗隆間截骨和松解軟組織重建下肢的解剖長度；Crowe Ⅳ的患者當下肢短縮大于4 cm時，由于術中牽引有損傷下肢血管、神經的風險，建議術中行粗隆下短縮截骨，通過組配式的S-ROM假體平衡下肢的長度[15]。

目前臨床上針對雙側DDH的患者，尚未有明確的指南共識指出同期行雙側THA術和二期行雙側THA術的病例標準和要求。部分學者針對雙側同期THA術和分期手術作出了一些探討，但是目前尚無定論。Garland等[16]通過回顧性分析瑞典1992—2012年行同期和分期雙側全髖關節置換術的42 238例患者術后康復情況，發現兩種手術方案的并發癥發生率和死亡率并沒有明顯差別。而另外一項關于雙側髖關節同期和分期置換術的薈萃分析[17]表明，雙側同期THA術患者術后局部血腫、感染、翻修率較雙側分期手術高，并認為這與同期手術單次創傷過大有關；但是在靜脈血栓、肺栓塞、心血管事件的發生率方面并無明顯差別。分析本院近4年來收治的36例雙側DDH患者的治療情況，其中16例患者選擇一期行雙側THA術，另外20例患者選擇二期分次行THA術，手術方案的選擇取決于患者的手術耐受性、疾病復雜程度、臨床醫師的經驗和患者的主觀選擇等因素。由于雙側DDH患者病情的特殊性，術前應充分評估患者的病情，除了常規的實驗室檢查和影像學檢查外，建議術前完善心臟彩超和雙側下肢血管B超檢查，評估手術耐受性以及術后血栓的發生風險。對于年齡<60歲患者，如果上述檢查無異常情況，并且患者無高血壓和糖尿病等基礎病史，在尊重患者的自主選擇情況下可選擇一期同時行雙側THA術。此外針對部分Crowe Ⅳ型的患者，如果存在高脫位可能需要行粗隆下短縮截骨并改用組配式的S-ROM假體，此時手術時間和風險都將極大的增加，建議對癥狀較輕的一側行THA術后，待患者3個月后術后康復良好后再二期對另外一側患髖行THA術。結合筆者對行這兩種手術方案的患者情況的分析，雖然一期行雙側THA術的患者的住院周期(11.0±3.3)d較行二期手術的住院周期(19.8±5.4)d明顯縮短，但是兩種手術方案手術時間接近，術后效果并無明顯差異，雙側下肢長度差異術后基本恢復正常，術后雙側髖關節Harris評分較術前均明顯提高。

綜上所述，對于成年雙側DDH的患者，由于髖關節解剖結構的變化，術前應制備詳細的手術計劃，作好術中粗隆下截骨的準備，并提前準備髖關節假體，同時術中需準確地重建髖臼和股骨端，從而準確地恢復患者雙側下肢的平衡。一期雙側THA術與分期手術術后患者髖關節功能并無明顯差異，具體方案的選擇應結合患者的手術耐受性、雙側髖關節的Crowe分型、患者的主觀選擇而定。但是本研究僅為回顧性研究，選擇行同期和分期雙側THA術的患者可能存在選擇偏倚，未來需要進一步的前瞻性的臨床研究來證實。