PLIF手術(shù)隱性失血危險(xiǎn)因素分析

張圣飛，張亮，張志強(qiáng)，蔡俊，馮新民

(蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇揚(yáng)州 225001)

經(jīng)后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是我們目前治療腰椎退變性疾病最常用的術(shù)式之一，但仍面臨許多問(wèn)題，其中圍手術(shù)期失血是難以避免的。接受PLIF手術(shù)的患者在圍手術(shù)期失血量往往比較多，常常會(huì)繼發(fā)貧血，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效糾正，可能會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)硬膜外血腫、切口感染、臟器灌注不足等一系列并發(fā)癥，如何減少術(shù)中及術(shù)后失血一直是脊柱外科醫(yī)生需要解決的問(wèn)題之一。在以往的工作中我們更多的是關(guān)注術(shù)中及術(shù)后可見(jiàn)的失血，卻忽略了外滲并滯留在組織間隙和手術(shù)腔隙的血液，及因溶血造成的血紅蛋白丟失，這些“隱蔽”的失血[1]稱之為隱性失血(hidden blood loss，HBL)。計(jì)算圍手術(shù)期隱性失血，有利于準(zhǔn)確評(píng)估患者總體失血情況，以及時(shí)糾正、減少并發(fā)癥。本文回顧性分析2016年10月至2017年10月在我科行PLIF術(shù)的94例病例，研究PLIF手術(shù)患者一般情況對(duì)圍手術(shù)期隱性出血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2017年10月蘇北人民醫(yī)院脊柱外科住院診治的腰椎退變性疾病(腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥)患者94例，其中男49例，女45例，年齡40～80歲，平均(60.8±11.6)歲。老年患者54例(年齡≥60歲)，超重42例(BMI≥25 kg/m2)。36例腰椎間盤(pán)突出癥，46例腰椎椎管狹窄癥，12例腰椎滑脫，其中單節(jié)段手術(shù)61例，雙節(jié)段手術(shù)33例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)所有患者臨床診斷明確、手術(shù)指證明確，且排除手術(shù)禁忌；b)經(jīng)保守治療失??；c)初次腰椎手術(shù)；d)均需行經(jīng)后路椎板切除減壓、椎間植骨融合及椎弓根釘固定術(shù)；e)無(wú)肝腎功能衰竭，無(wú)出血或栓塞性疾病；f)無(wú)貧血及血小板無(wú)異常；g)病歷資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)腰椎翻修手術(shù)；b)合并脊柱腫瘤或脊柱畸形；c)合并血液系統(tǒng)疾??；d)合并血糖控制不佳糖尿病；e)術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏；f)合并感染。

1.3 記錄相關(guān)指標(biāo) a)患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)；b)術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積(Hematocrit，HCT)；c)手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間；d)術(shù)中顯性失血量：吸引器中的血液量以及紗布內(nèi)的血液量；e)術(shù)后顯性失血量：手術(shù)后切口引流血量。

1.4 計(jì)算隱性失血量 隱性失血量=總失血量-顯性失血量-輸血量，其中顯性失血量=術(shù)中+術(shù)后顯性失血量，總失血量通過(guò)Gross線性方程[2]計(jì)算，總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)。術(shù)前血容量可以通過(guò)Nadler等(1962年)的方法計(jì)算：術(shù)前血容量=k1×身高3(m)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3[5]。(男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。每輸注1U濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200 mL紅細(xì)胞容量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。各組內(nèi)數(shù)據(jù)應(yīng)用單因素分析，各變量與隱性失血間的相關(guān)性應(yīng)用多元線性回歸分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)時(shí)間平均(137.92±43.85)min，59例手術(shù)時(shí)間≥120min。圍手術(shù)期總失血量(1 274.65±318.43)mL，顯性失血量(746.44±118.62)mL，隱性失血量(529.47±189.53)mL，占總失血量的41.38%。

2.2 單因素分析結(jié)果 手術(shù)時(shí)間組內(nèi)和手術(shù)節(jié)段組內(nèi)隱性及顯性失血量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而年齡、性別和超重組內(nèi)隱性失血量及顯性失血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。單節(jié)段手術(shù)組較雙節(jié)段手術(shù)組，顯性、隱性及總失血量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但是兩組隱性失血量在總失血量中的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 多變量線性回歸分析結(jié)果 手術(shù)節(jié)段是隱性失血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而年齡、性別、超重和手術(shù)時(shí)間不是隱性失血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討 論

目前應(yīng)用PLIF手術(shù)治療腰椎退變性疾病的患者日益增多，由于腰椎具有良好的血供系統(tǒng)，同時(shí)椎管內(nèi)操作有可能損傷靜脈叢，且該手術(shù)方式需要?jiǎng)冸x較多的肌肉組織，這些均可能造成圍手術(shù)期大量失血[3]，進(jìn)而帶來(lái)諸多問(wèn)題。圍手術(shù)期出血一直是外科醫(yī)生重視的問(wèn)題之一，Cha等[4]研究發(fā)現(xiàn)腰椎退變性疾病不同手術(shù)方式的失血量明顯不同。在以往的工作中我們更多的是關(guān)注術(shù)中及術(shù)后這些可見(jiàn)的失血，卻忽略了外滲并滯留在組織間隙和手術(shù)腔隙的血液，及因溶血造成的血紅蛋白減少，這些特殊形式的隱蔽出血稱為隱性失血。脊柱手術(shù)隱性失血在總失血量中的比例可能比較高，對(duì)患者的恢復(fù)影響很大，因此圍手術(shù)期隱性出血逐漸得到關(guān)注。有研究顯示隱性出血量與患者一般情況間可能有相關(guān)性。

表1 隱性失血量相關(guān)單因素分析

表2 不同手術(shù)節(jié)段數(shù)失血量比較

表3 隱性失血相關(guān)因素的多變量回歸分析

3.1 隱性失血發(fā)生機(jī)制 實(shí)際總失血量是顯性失血量與隱性失血量之和，相當(dāng)于理論失血量加上輸血量。目前還不能確定隱性失血的發(fā)生機(jī)制，羅永立[5]等研究認(rèn)為隱性失血是由于圍手術(shù)期大量血液外滲并滯留在組織間隙。Mc-Manus等[6]研究證實(shí)了術(shù)后血紅蛋白明顯下降是術(shù)后大量紅細(xì)胞從血管流向組織間隙，變?yōu)闊o(wú)效循環(huán)血所致。毛細(xì)血管床異常開(kāi)放被認(rèn)為可能是隱性失血的機(jī)制之一，這可能與術(shù)中骨處理組織時(shí)增加骨碎屑組織及骨髓脂肪進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)。Marker等認(rèn)為麻醉和手術(shù)使機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，細(xì)胞膜滲透性增加，細(xì)胞腫脹、破碎，發(fā)生溶血，出現(xiàn)血紅蛋白減少。筆者總結(jié)認(rèn)為隱性失血的發(fā)生可能與機(jī)體毛細(xì)血管床異常開(kāi)放，血液大量外滲并滯留于組織間隙和手術(shù)腔隙，使得血液不能充分、及時(shí)進(jìn)入血液循環(huán)，以及機(jī)體溶血等多種因素相關(guān)。

3.2 隱性失血的臨床意義 隱性失血的隱匿性使其容易被忽略。雖然脊柱外科手術(shù)技術(shù)越來(lái)越成熟，創(chuàng)面越來(lái)越小，出血也越來(lái)越少，然而仍需關(guān)注隱性出血。本研究顯示PLIF手術(shù)總失血量較大為(1 274.65±318.43)mL，隱性失血量在總失血量中比例較高，達(dá)41.38%，因此患者圍手術(shù)期潛在的風(fēng)險(xiǎn)也高。PLIF手術(shù)后患者貧血往往超過(guò)預(yù)期，如未能及時(shí)糾正，必然影響手術(shù)切口的愈合及患者的康復(fù)，甚至導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。密切觀察患者紅細(xì)胞壓積變化，評(píng)估隱性失血，若發(fā)現(xiàn)貧血嚴(yán)重及時(shí)糾正，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 隱性出血量多的因素 研究表明很多因素[7]能夠影響腰椎圍手術(shù)期失血，本研究結(jié)果顯示，PLIF手術(shù)總失血量及隱性失血量均較大，這可能與該手術(shù)本身難度系數(shù)大、創(chuàng)傷較大及手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)有關(guān)。PLIF手術(shù)引起出血的主要環(huán)節(jié)包括：a)椎旁肌肉組織剝離較多：術(shù)中需充分顯露椎板及小關(guān)節(jié)；b)松質(zhì)骨破壞多：術(shù)中需切除部分上下椎板，切除部分小關(guān)節(jié)，徹底刮除軟骨終板，以充分減壓同時(shí)創(chuàng)造良好的植骨床，勢(shì)必會(huì)暴露較大面積的松質(zhì)骨面，不易止血，造成局部出血較多；c)損傷靜脈叢：椎管內(nèi)操作時(shí)傷及椎管內(nèi)靜脈叢出血，止血比較困難，失血較多。d)負(fù)壓引流：理論上可以預(yù)防血腫形成，減少切口張力，有利于手術(shù)傷口愈合，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。但是，負(fù)壓引流增加了術(shù)后出血。PLIF由于手術(shù)部位及術(shù)式的特殊性，術(shù)后引流量往往較多，特別是多節(jié)段手術(shù)。e)補(bǔ)液：大量失血后體內(nèi)血小板減少，補(bǔ)液后凝血因子被稀釋，從而出現(xiàn)凝血功能下降，更加容易出血。

Smith等[8]報(bào)道，股骨粗隆間骨折女性患者圍手術(shù)期總失血量及隱性失血量均明顯低于男性。Christian等[9]研究發(fā)現(xiàn)高齡可能與隱性出血增多密切相關(guān)。Foss等[10]發(fā)現(xiàn)肥胖會(huì)增加患者圍手術(shù)期隱性失血。但是本研究結(jié)果并沒(méi)有提示年齡、性別、超重與隱性失血相關(guān)。Yossi[1]研究發(fā)現(xiàn)多節(jié)段手術(shù)較單節(jié)段手術(shù)，總失血量和隱性失血量均增加，與本研究結(jié)果一致。多節(jié)段手術(shù)，一方面增加了軟組織剝離和椎板減壓、椎間隙操作時(shí)間，導(dǎo)致顯性出血量增多；另一方面，多節(jié)段手術(shù)提供更多的組織間隙和手術(shù)腔隙，增加儲(chǔ)血空間；再一方面，多節(jié)段手術(shù)骨組織的處理增加骨碎屑組織和骨髓脂肪進(jìn)入血液循環(huán)，使得毛細(xì)血管床異常開(kāi)放，導(dǎo)致血液外滲。本研究還發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者隱性失血多，但是并不代表隱性失血增多是由于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致，也有可能是因?yàn)樾g(shù)中出血多、止血困難而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，所以手術(shù)時(shí)間并不是隱性失血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.4 如何減少隱性出血 大量失血得不到及時(shí)糾正可能發(fā)生諸多并發(fā)癥，同時(shí)異體輸血也會(huì)帶來(lái)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[11]，另外術(shù)后失血量直接關(guān)系到引流管的拔除時(shí)間。為了減少失血，我們一直在努力：包括改進(jìn)手術(shù)方式減少手術(shù)時(shí)間[12]、積極治療內(nèi)科疾病、術(shù)前調(diào)整抗凝藥物、優(yōu)化體位、充分止血、局部應(yīng)用止血措施、自體血回輸?shù)纫环N或幾種方法聯(lián)合[13]。

肌肉組織、松質(zhì)骨創(chuàng)面及椎管內(nèi)血管是PLIF手術(shù)出血的主要來(lái)源，而且最難控制的是椎管內(nèi)靜脈叢出血。雙極電凝是有效的止血措施，但對(duì)于大面積松質(zhì)骨創(chuàng)面滲血和靜脈叢出血，常需多種措施聯(lián)合使用?？偨Y(jié)如下：a)術(shù)前積極控制內(nèi)科疾病，調(diào)整血糖和血壓，糾正凝血功能和肝腎功能；b)術(shù)前停用或調(diào)整抗凝藥物；c)合適的體位，懸空腹部；d)術(shù)中控制性降壓；e)精湛的技藝和細(xì)心的操作；f)術(shù)中嚴(yán)格止血，合理使用雙極電凝，局部采用冰鹽水、骨蠟、明膠海綿、腦棉、止血紗布、可吸收止血流體明膠SURGIFLO等；g)自體血回輸；h)合理使用負(fù)壓引流。

綜上所述，我們需認(rèn)識(shí)到隱性出血的存在，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積變化，為準(zhǔn)確計(jì)算隱性出血提供證據(jù)，及時(shí)糾正貧血，恢復(fù)有效循環(huán)血量，減少并發(fā)癥，使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。