低頻脈沖電刺激聯合吞咽訓練對急性腦卒中吞咽障礙的治療作用

腦卒中病人約42%～67%存在吞咽障礙[1],卒中后吞咽障礙主要包括吞咽、迷走和舌下神經核性或核下性損害引起真性延髓和雙側大腦皮質或皮質腦干束受損，引起假性延髓麻痹,表現為隨意性舌運動時間延遲以及與吞咽有關肌肉運動協調性降低。吞咽障礙是腦卒中常見并發癥之一,病人可出現進食、飲水嗆咳,語言及構音障礙,可引起吸入性肺炎、電解質紊亂、脫水及營養不良,還可導致病人焦慮,缺乏自信心,影響病人預后,甚至嚴重誤吸致窒息死亡。本研究試采用低頻電刺激聯合吞咽訓練,觀察其對急性期腦卒中后吞咽障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取120例2016年3月至2017年3月于吉林大學第一醫院神經內科收治的腦卒中病人,均經頭顱CT或MRI檢查證實,符合腦卒中診斷標準[2],且首次發病,病程<2周。病人入院后經洼田飲水試驗[3]證實存在飲水嗆咳,病人意識清楚,生命體征平穩,神經系統癥狀不再進展,可主動配合檢查和治療,且排除嚴重的失語、認知功能障礙、嚴重內科疾病、及非腦卒中導致的吞咽障礙。根據病人意愿,分為觀察組和對照組,每組60例。觀察組男31例,女29例,年齡60～89歲，平均(70.8±8.0)歲;對照組男35例,女25例,年齡60～85歲，平均(70.0±7.5)歲。

1.2 治療方法 對照組給予吞咽訓練手法,每次20 min,2次/d,每周治療5 d;觀察組在對照組基礎上給予低頻脈沖電刺激治療,每次27 min,2次/d,每周治療5 d。

1.2.1 低頻電脈沖刺激:選用德國產Vocastim-master吞咽治療儀,采用低頻電流中的脈沖電流和指數電流進行治療,電流強度主要以病人能適應并能觀測到被動吞咽為最佳, 正極放在下頜及喉結上,負極放在后頸正中處。

1.2.2 吞咽訓練:吞咽訓練包括間接吞咽訓練和直接吞咽訓練,共20 min。治療師首先進行間接進食訓練,包括對口腔周圍肌肉訓練、寒冷刺激、反復有意識咳嗽、呼吸訓練、強化聲門閉鎖法及門德爾松手法;然后進行直接進食訓練,包括進食體位、食團性質、吞咽技巧和進食環境等。

1.3 吞咽功能障礙的評估 病人于治療前、后分別進行洼田飲水試驗。將30 mL的溫水喝完,記錄飲水時間和嗆咳情況。Ⅰ級,可1次喝完,無嗆咳；Ⅱ級,分2次以上喝完,無嗆咳；Ⅲ級,能1次喝完,但有嗆咳；Ⅳ級,分2次以上喝完,有嗆咳；Ⅴ級,常常嗆住,難以全部喝完。

1.4 統計學分析 采用SPSS 11.0統計學分析軟件進行數據分析,等級計數資料比較采用非參數秩和檢驗,P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療前,2組在病人的年齡和吞咽障礙程度方面差異沒有統計學意義。治療2周后2組吞咽障礙洼田飲水評分較前均有明顯改善,觀察組改善程度明顯大于對照組。見表1。

表1 2組治療前、后吞咽障礙評估比較(n)

3 討論

吞咽障礙是腦卒中病人常見的臨床表現之一,發生率高達42%～67%[1]。吞咽障礙可引起腦卒中病人吸入性肺炎、脫水、營養不良等一系列并發癥,導致預后不良,甚至危及生命。有研究認為,急性腦卒中所致的吞咽困難,90%可自行恢復,這種恢復被認為與未損害大腦半球神經可塑性有關[4],腦卒中后相應腦皮質會發生神經及功能重組,從而代償受損部位的功能,這為腦卒中后神經系統康復提供了依據。在腦卒中恢復過程中,更早地刺激病變部位可增加皮質可塑性。對腦卒中后吞咽障礙病人應盡早訓練與吞咽相關的肌群,提高吞咽反射的靈活性,反射刺激中樞神經系統使神經網絡重組及側支芽生,皮質感覺區擴大,同時防止參與吞咽肌群發生廢用性萎縮[5]。

本研究采取的吞咽訓練是針對吞咽障礙病人的從口腔期-口腔相，咽相障礙所導致咀嚼不能、費力,食物向口腔后推進困難,吞咽期不能進行及無癥狀誤咽等,使唇-頰-舌-吞咽-咽后壁-聲帶-會厭等參與運動相關的肌群及時關閉,上述吞咽訓練可興奮對外感受器,通過吞咽-迷走-舌下-三叉神經等反射,作用于腦使其重塑吞咽中樞功能,而神經網絡重組及側支芽生是吞咽功能通過訓練得以恢復的基礎[6]。一項薈萃分析顯示,吞咽訓練對腦卒中后吞咽困難的治療作用是肯定的[7]。本研究對照組單純給予吞咽訓練,2周后洼田飲水試驗得分較前明顯改善,和國內、外多項研究結果相吻合。

吞咽過程中主要功能障礙與喉復合體上抬幅度不足或速度緩慢,以及環咽肌打開不全等有關,低頻脈沖電刺激主要通過刺激舌骨上神經、肌肉群,引起咽縮肌、環咽肌及喉上抬肌被動收縮,增強其肌力,有助于喉復合體上抬、前移,防止會厭折返不全引起誤咽;另一方面,通過體表咽部進行點刺激,可增加和調節大腦相應皮質區血流量,促進吞咽器官血液循環,改善肌肉靈活性和協調性。目前,很多小樣本、單中心的研究顯示,低頻脈沖電刺激有助于改善腦卒中后吞咽功能障礙,但仍缺乏更具有說服力的大樣本、多中心的隨機對照研究結果[7]。本研究采用低頻脈沖電刺激聯合吞咽訓練對腦卒中吞咽障礙進行綜合非創傷性治療,2周后研究結果顯示吞咽功能較入組時明顯改善,且吞咽障礙改善的程度較單純吞咽訓練組更明顯。

綜上所述,低頻電刺激聯合吞咽訓練在改善吞咽功能障礙方面較單純吞咽訓練具有更好療效,可用于臨床推廣。