抗栓療法對≥80歲非瓣膜病心房顫動病人腦梗死的影響

心房顫動(房顫)作為臨床常見的持續性心律失常,近年來隨著我國老齡化的發展呈現逐年升高的趨勢[1]。非瓣膜性房顫是導致腦卒中和血栓栓塞疾病的獨立危險因素,抗栓治療能有效減少缺血性腦卒中的發生率[2]。本研究回顧性分析88例在我院進行治療的非瓣膜病房顫病人的抗栓治療情況,分析抗栓療法在80歲以上非瓣膜病房顫病人腦梗死中的效果,為臨床抗栓療法的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月至2016年7月在我院接受治療的88例非瓣膜性房顫病人為研究對象,男47例,女41例,年齡80～97歲,平均(87.1±2.2)歲,房顫病程1～14年,平均(5.7±2.4)年。88例病人中高血壓42例,糖尿病17例,冠心病 23例,腎功能不全24例,惡性腫瘤15例,慢性心功能不全29例。根據服用藥物不同將病人分為抗凝組(32例)、抗血小板組(34例)和對照組(22例),對照組未進行抗凝和抗血小板治療。納入標準:(1)年齡≥80歲;(2)病人臨床資料完整且經心電圖檢測確診為非瓣膜性房顫病人[3]。排除標準:(1)有消化道或顱內出血史;(2)血壓≥160/100 mmHg;(3)患有血液疾病的病人。本研究經院倫理委員會審核同意,病人及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有病人在服用抗栓藥物前均給予標準化治療,監測國際標準化比值(INR)、凝血酶時間等。抗凝組服用華法林[生產廠家:賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準字J20130083],75 mg/d,抗血小板組服用阿司匹林(生產廠家:拜耳醫藥保健有限公司,國藥準字:J20130078),100 mg/d。15 d為1個療程,進行6個療程,每組治療方案穩定后每3個月隨訪1次,共隨訪1年。

1.3 評價指標 根據病人病歷資料記錄病人性別、年齡和臨床診斷,收集病人房顫診斷后腦梗死發生情況。記錄2組病人的出血事件,包括皮膚瘀斑、牙齦/鼻出血、皮下血腫、上消化道出血和顱內出血。房顫時間指房顫初發時間到腦梗死發作時間。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計數資料以例數及率描述,組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差描述,組間比較采用成組t檢驗。危險因素分析采用非條件Logistic回歸分析,自變量的剔除選擇采用后退法。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病人腦梗死發生率比較 抗凝組腦梗死發生率為15.63%(5/32),抗血小板組為29.41%(10/34),對照組為54.55%(12/22),差異具有統計學意義(χ2=9.328,P=0.009)。

2.2 腦梗死病人與非腦梗死病人單因素分析 單因素分析結果顯示,高血壓、冠心病、糖尿病及慢性心功能不全、房顫時間、治療方案均是腦梗死的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 腦梗死病人與非腦梗死病人單因素分析

注：①/②/③=抗血小板治療/抗凝治療/無抗栓治療，與腦梗死病人比較，*P<0.05

2.3 房顫后腦梗死影響因素的多因素分析 以是否發生腦梗死為應變量,以前述單因素分析(表1)中P<0.10的因素為自變量,建立非條件Logistic回歸模型?；貧w過程采用后退法以進行自變量的選擇和剔除,設定α退出=0.05?；貧w結果顯示,高血壓、冠心病、糖尿病、房顫時間較長是房顫后腦梗死的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.4 2組病人出血事件比較 抗凝組皮膚瘀斑、牙齦/鼻出血、皮下血腫、上消化道出血事件發生率均小于抗血小板組,2組間總發生率差異具有統計學意義(P=0.001)。見表3。

表2 房顫后腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析

表3 2組病人出血事件比較(n,%)

注：與抗凝組比較，*P<0.05

3 討論

房顫及腦梗死發生率隨著病人年齡的升高而呈上升趨勢。相關研究表明,75歲以上老年病人有更高的房顫及腦梗死發生率,給予抗凝或抗血小板治療能夠有效減少心血管事件的發生[4-5]。歐美房顫治療指南指出,對房顫病人的治療,需要對病人進行危險評級,中高危病人需進行抗凝治療,低危病人進行抗血小板治療[6]。目前臨床上使用最廣泛的是基于歐美人群調查的CHA2DS2-VSAC評分系統,但因該評分系統未對亞洲人進行研究,因此該評分系統是否符合我國非瓣膜性房顫病人的臨床治療情況尚不明確,在應用該系統前需要進行進一步的研究分析[7-8]。

腦梗死的發病原因為機體某動脈血管出現閉塞后,周圍組織血液供應量明顯減少,營養及氧氣輸送量減少導致中心區壞死[9]。由于壞死區域存在側支循環,腦梗死影響尚未達到不可逆轉的程度,因此如何防止微血栓的形成,減少血管阻塞對腦組織的損傷,同時對不完全閉塞的血管進行有效疏通,保持有效微循環尤為重要。相關研究顯示,使用抗凝、抗血小板聚集療法能有效增加缺血半暗帶腦血流,降低半暗帶內腦血流下降概率,減少缺血半暗帶側支循環微血栓的形成,增強半暗帶神經元活性,保護神經功能,有效防止腦梗死的發生[10]。

本研究結果顯示,抗凝治療組腦梗死發生率為15.63%,抗血小板治療組為29.41%,說明阿司匹林抗栓效果明顯低于華法林。在不良事件方面,抗凝組出血事件的總發生率低于抗血小板組(P<0.05),表明抗凝治療能夠有效減少此類不良事件,降低出血風險。

早期相關研究已經證實,房顫是影響腦梗死的獨立危險因素,同時年齡、性別為不可干預的危險因素。我國腦血管疾病防治指南中規定,高血壓、糖尿病、心血管疾病等為可干預因素[11]。本研究納入了部分危險因素進行Logistic回歸分析,結果顯示除高血壓、冠心病、糖尿病、慢性心功能不全外,房顫時間也是房顫后發生腦梗死的獨立危險因素,因此,在進行血栓栓塞風險評估時,高齡病人的房顫病程也應成為制定抗栓方案時值得參考的因素之一。

本研究為回顧性研究,選取病人例數較少,無法對抗栓療法在超高齡病人的應用效果進行更為深入的研究,且本研究選取病人年齡偏高,病程時間長,身體情況差,長期治療效果差。在今后的研究中需要增加樣本量,對病人進行全面檢測,確保病人身體狀態良好,同時對抗栓治療與病人死亡的之間的關系進行探討。

綜上所述,房顫時間是影響非瓣膜性房顫病人腦梗死的獨立危險因素?？鼓委煂δX梗死的發生具有保護作用,且出血風險低，超高齡病人治療中應以抗凝治療為主。