52例老年上皮性卵巢癌病人的臨床特點及預后相關因素分析

卵巢癌是目前最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發病率位居婦科常見惡性腫瘤的第三位，但致死率居于婦科惡性腫瘤首位[1]。目前臨床治療卵巢癌以手術聯合輔助性放化療為基礎，對于基礎治療效果欠佳的卵巢癌病人，給予免疫治療、生物治療和分子靶向治療等。但由于卵巢癌臨床病理類型眾多，起病較為隱匿，擴散快，療效不佳，且呈病人年輕化及發病率逐年上升趨勢，缺乏有效的早期篩查及診斷方法，一般確診已屬晚期階段，復發率高，生存率低。本研究回顧性分析2010～2012年52例經手術確診的原發性上皮性卵巢癌老年病人，探討影響卵巢癌預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010～2012年在我院初次手術病理診斷為原發性上皮性卵巢癌的病人52例，年齡60～80歲，平均(65.80±3.16)歲，其中漿液性卵巢癌38例，黏液性卵巢癌7例，子宮內膜樣卵巢癌5例，透明細胞癌1例。術前接受輔助化療病人5例。

1.2 治療方法 所有病例均接受手術治療，基本手術方式：子宮切除術+雙側附件切除術+大網膜切除術+闌尾切除術+盆腹腔腫瘤病灶切除術，部分行盆腔淋巴結切除術和(或)腹主動脈淋巴結切除術，3例行姑息性腫塊切除。滿意的腫瘤減滅術以殘留灶直徑<1 cm 為準。術前評估病情難以順利行滿意的腫瘤減滅術者先行1～3次輔助化療后手術。術后 7～21 d常規開始以紫杉醇聯合鉑類的靜脈化療或靜脈聯合腹腔灌注的輔助化療，初次化療療程為 6～8周期，間隔3～4周。手術分期參照FIGO分期(2006年)。

1.3 隨訪 采用門診定期復診或電話隨訪方式確定生存期，開始時間為手術日期，隨訪截止到2017年12月，總生存時間自確診時間至死亡或隨訪截止時間。

1.4 統計學分析 利用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析和處理，計數資料采用卡方檢驗進行單因素分析，利用Cox比例風險模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生存情況 52例病人中，無術后復發或轉移病例7例，死亡30例，1年生存率為84.62%，3年生存率為57.69%，5年生存率為42.31%。手術病理分期Ⅰ期病人10例(19.23%)，Ⅱ期病人9例(17.31%)，Ⅲ期病人28例(53.85%)，Ⅳ期病人5例(9.62%)。

2.2 預后相關因素分析 單因素分析顯示，手術殘留灶大小、手術病理分期、淋巴轉移情況及腹水是否存在是卵巢癌病人預后的重要影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 52例上皮性卵巢癌單因素分析

進一步將單因素分析中有統計學意義的各因素(納入標準P<0.05)進行Cox比例風險回歸分析，結果顯示，預后的獨立影響因素只有病理分期(Wald=11.348 ，P=0.001)。 見表2。

表2 52例上皮性卵巢癌多因素Cox模型分析

3 討論

3.1 手術分期與卵巢癌預后的關系 本組資料單因素及多因素分析結果均提示，手術分期對于卵巢癌預后有著顯著影響并且是其獨立的危險因素。能夠在早期得到確診和治療的卵巢癌病人生存預后明顯好于晚期病人，因為Ⅲ、Ⅳ期腫瘤，盆腹腔轉移范圍廣，常合并腹水的存在(33/52)，使得手術及輔助治療難度大大增加，在本組資料中，4例病人因盆腹腔廣泛轉移僅行腹腔鏡探查及病灶活檢術，5年生存率為0。另一方面，52例卵巢癌病人中，早期病人僅19例(Ⅰ期10例，Ⅱ期9例)，因卵巢深居盆腔，早期多無特異性癥狀，且缺乏有效的早期診斷手段，一般在婦科查體中偶然發現，因此早期診斷十分困難。盆腔檢測、影像學檢測以及血清CA125測定三者聯合可篩查出一定比例的病人，但用于普通人群的早期篩查仍缺乏立項的特異性及敏感性[2]。2018美國的最新研究顯示，對無癥狀病人單獨或聯合行經陰道的盆腔B超檢查和血清CA125檢測并沒有降低卵巢癌的死亡率，同時假陽性結果的存在也增加了不必要的手術干預[3]。

3.2 手術殘留病灶對卵巢癌預后的影響 通過單因素分析，我們發現殘留病灶直徑<1 cm的病人預后明顯比殘留病灶直徑>1 cm的病人好。徹底的卵巢癌細胞減滅術可以減少腫瘤負荷對宿主的直接損害，使腫瘤大小呈指數下降，有利于術后輔助治療，提高生存時間[4]。對于腫瘤較大，或首次發現時已出現廣泛的盆腹腔轉移甚至遠處轉移，手術難度大，估計初次手術無法完成滿意的腫瘤減滅術的病人，可先行穿刺活檢或腹水穿刺活檢明確病理診斷，先行2～3個周期的輔助化療，待病灶縮小或腹水減少后再行腫瘤細胞減滅術并盡可能切除原發及轉移病灶，術后繼續予以輔助化療，共6～8個周期。數據分析結果顯示，殘留病灶的大小可以影響卵巢癌的預后，但并不是其獨立危險因素，分析資料發現，盡管早期行滿意的腫瘤細胞減滅術，但病人的依從性，如手術后是否完成化療療程、復發后是否積極完成治療，以及手術病理分期等同樣是影響病人預后不可忽視的因素。

3.3 術后化療對卵巢癌預后的影響 根據指南建議，低危型ⅠA、ⅠB期病人術后隨訪觀察，高危型Ⅰ期(分化差或ⅠC期)病人術后化療3～6個療程，Ⅱ～Ⅳ期病人術后化療6～8個療程。本組資料中，化療療程≥6個療程的病人生存率明顯高于<6個療程的病人。無論臨床分期如何，化療療程數對延長生存時間、提高5年生存率是有著直接影響的。研究證實，腹腔灌注化療聯合經靜脈化療明顯延長生存期，但同時出現導管相關不良反應、胃腸道反應以及腎臟不良反應等[5]。最近研究發現，腹腔熱灌注化療(HIPEC)是一種手術中在高溫條件下進行腹腔內化療的方式，熱療增加了化療藥物在腹膜表面的滲透，并通過損害DNA修復增加癌癥對化學療法的敏感性。臨床研究證實這也是一種可以有效延長生存期的化療途徑[6]。同時化療藥物的不良反應以及病人對藥物的不敏感也限制了化療對延長生存期的積極意義，尋找更安全有效的化療藥物，早期預判病人對化療藥物的敏感性，仍是努力的方向。

綜上所述，手術病理分期是上皮性卵巢癌病人預后最重要的獨立影響因素，手術殘留灶大小、術后化療療程也是重要的預后相關因素。卵巢癌作為致死率最高的婦科腫瘤，需要積極早期篩查、診斷與干預，重視長期的治療與隨訪，對提高老年上皮性卵巢癌病人的生存率至關重要。