大分割容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療老年肺癌近期療效觀察

老年肺癌病人常合并有慢性支氣管炎肺氣腫、高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾患[1],對(duì)這類(lèi)年齡超過(guò)70歲的特殊人群,合理的抗腫瘤治療策略尤為關(guān)鍵。盡管年齡不是放化療的禁忌,但老年腫瘤病人自身的臨床特點(diǎn)決定了其放化療的特殊性。本研究旨在比較大分割容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療(hypofractionated volumetric modulated arc therapy, HF-VMAT)與常規(guī)分割動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy, IMRT)對(duì)老年肺癌的近期療效與不良反應(yīng),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2017年10月間在我科行放射治療的41例老年非小細(xì)胞肺癌病人,男29例,女12例;年齡71～83歲,中位年齡75歲;中央型肺癌28例、周?chē)头伟?3例;鱗癌27例、腺癌14例。按照UICC第8版肺癌分期,Ⅰ期4例、Ⅱ期27例、Ⅲ期10例,所有病人影像學(xué)均未見(jiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。將上述入組的41例病人隨機(jī)分組,HF-VMAT組20例,IMRT組21例,2組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比較性,見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 CT模擬定位:病人仰臥于西門(mén)子大孔徑CT模擬機(jī)上,熱塑體膜固定體位,自然呼吸,軸位增強(qiáng)掃描,掃描層厚5 mm,掃描范圍需包全兩側(cè)肺。

表1 2組病人臨床資料

1.2.2 靶區(qū)勾畫(huà):瓦里安Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)上勾畫(huà)出原發(fā)腫瘤及縱膈淋巴結(jié)靶區(qū)(gross tumor volume, GTV),鱗癌外擴(kuò)6 mm為臨床靶區(qū)(clinical target volume, CTV),腺癌外擴(kuò)8 mm為GTV,縱隔淋巴結(jié)外擴(kuò)5 mm為CTV。根據(jù)常規(guī)模擬機(jī)透視下腫瘤呼吸動(dòng)度狀況,CTV外擴(kuò)6～12mm為計(jì)劃靶區(qū)(planning tumor volume, PTV)。

1.2.3 設(shè)計(jì)放療計(jì)劃:所有放療計(jì)劃均在瓦里安Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)上完成。HF-VMAT組:應(yīng)用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù),四個(gè)非共面野拉弧照射,床角角度分別為0° 、30° 、60° 、90°。PTV的處方劑量為DT 60 Gy、5～6 Gy/f、10～12f,95%的處方劑量線包繞PTV,PTV外2 cm的處方劑量跌落≥50%。IMRT組:應(yīng)用動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù),6～8個(gè)照射野,PTV的處方劑量為DT 60 Gy、2Gy/f,90%的處方劑量線包繞PTV。

1.2.4 執(zhí)行放療計(jì)劃:應(yīng)用瓦里安True-beam機(jī)載CBCT即時(shí)驗(yàn)證病人體位,確認(rèn)無(wú)誤后按計(jì)劃執(zhí)行放射治療。

1.3 近期療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):放療結(jié)束后1個(gè)月,復(fù)查胸部CT,按照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST) 判斷近期療效[2]。病灶消失定義為完全緩解(CR)、病灶最長(zhǎng)直徑減少≥30%定義為部分緩解(PR)、病灶最長(zhǎng)徑增加≥20%為疾病進(jìn)展(PD)、病灶最長(zhǎng)徑減少<30%且增加<20%為疾病穩(wěn)定(SD)。

1.3.2 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):按照北美放射腫瘤協(xié)作組 (RTOG)急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)判HF-VMAT和IMRT 2種不同的放射治療技術(shù)對(duì)病人肺、心臟、食管、脊髓等危及器官的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,運(yùn)用GraphPad 6.0行統(tǒng)計(jì)分析,2組資料在滿(mǎn)足正態(tài)分布及方差齊性的前提下采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重要危及器官的受量 在放療計(jì)劃劑量-體積直方圖上分析重要危及器官如肺、心臟、脊髓、食管、大動(dòng)脈(包括肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈)的受量,未見(jiàn)熱點(diǎn)落在氣管、食管或大血管上。按照肺癌放療危及器官的劑量限定標(biāo)準(zhǔn)[脊髓接受照射的最大劑量(Dmax)≤45 Gy;雙肺接受20 Gy以上的正常肺體積的百分比(V20)≤28%、接受5 Gy以上的正常肺體積的百分比(V5)≤60%;心臟接受30 Gy以上的心臟體積的百分比(V30)≤40%、接受40 Gy以上的心臟體積的百分比(V40)<30%;食管接受50 Gy以上的食管體積的百分比(V50)<50%]來(lái)比照,所有重要危及器官的受量均在正常安全受量范圍。HF-VMAT對(duì)脊髓、食管、大動(dòng)脈的保護(hù)更好(P<0.05)。盡管IMRT中肺V5明顯高于HF-VMAT,但兩種計(jì)劃在肺V20和肺接受照射的平均劑量(Dmean)上差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

表2 重要危及器官的受量

2.2 近期療效 所有病人均順利完成治療,放療后1個(gè)月復(fù)查,均未見(jiàn)CR或PD。HF-VMAT組:放療前全組病人腫瘤平均長(zhǎng)徑為(4.27±1.59) cm,放療1個(gè)月后復(fù)查腫瘤平均長(zhǎng)徑為(1.70±1.09) cm。近期療效達(dá)PR者16例,占全組病人的80.0%;SD者4例,占20.0%。IMRT組:放療前全組病人腫瘤平均長(zhǎng)徑為(4.32±1.84) cm,放療1個(gè)月后復(fù)查腫瘤平均長(zhǎng)徑為(2.53±1.25) cm。近期療效達(dá)PR者12例,占全組病人的57.1%;SD者9例,占42.9%。2組間的近期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.53,P=0.22)。

2.3 近期不良反應(yīng) 根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),近期不良反應(yīng)均為可控的1～2級(jí)肺、食管放射損傷,給予積極的對(duì)癥治療后癥狀均能緩解。3～4級(jí)的近期不良反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)均未發(fā)生。其中,HF-VMAT組1～2級(jí)放射性肺損傷4例,IMRT組7例(χ2=0.37,P=0.54),HF-VMAT組1級(jí)放射性食管炎6例、IMRT組14例(χ2=4.14,P=0.04)。

3 討論

老年腫瘤占全部腫瘤的60%左右[3],目前尚無(wú)特指的老年腫瘤診治指南。肺癌已成為全球發(fā)病率和死亡率均排名首位的惡性腫瘤,隨著人口的老齡化,老年肺癌的比例亦越來(lái)越高[4-8]。鑒于老年肺癌病人的腫瘤侵襲性相對(duì)較弱,同時(shí)老年人的內(nèi)科基礎(chǔ)疾患較多,放射治療成為老年肺癌的一種主要治療方式。目前放射治療在肺癌中的應(yīng)用主要有三種劑量模式和三種技術(shù)模式。三種劑量模式分別為立體定向放射治療[9]、常規(guī)分割放療[10]和大分割放療[11-12]。三種技術(shù)模式分別為三維適形放射治療[13]、傳統(tǒng)的調(diào)強(qiáng)放射治療[14]及容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療[15]。本研究試圖探討HF-VMAT的有效性及安全性,結(jié)合老年病人自身臨床特點(diǎn),我們的HF-VMAT分別從放療劑量模式、技術(shù)模式、計(jì)劃設(shè)計(jì)模式及驗(yàn)證模式多途徑進(jìn)行了具體的優(yōu)化。(1)從劑量模式上,考慮到中央型鱗癌病人的治療安全性,我們采用了5-6 Gy/f的大分割模式,期望讓老年病人以最小的創(chuàng)傷、較短的住院時(shí)間完成治療。(2)從放療技術(shù)模式上,我們采用了容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療,較傳統(tǒng)的三維適形和調(diào)強(qiáng)放射治療縮短了治療的時(shí)間,讓老年病人得到了最佳的治療舒適度。(3)從放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)上,我們采用四個(gè)非共面野拉弧照射,同時(shí)放療計(jì)劃限定:95%的處方劑量線包繞PTV;PTV外2 cm的劑量線盡可能<50%的處方劑量;處方劑量在人體內(nèi)的體積/處方劑量PTV的體積=1.2～1.4;氣管、食管及大血管區(qū)域范圍內(nèi)不能有高劑量熱點(diǎn)。(4)從體位驗(yàn)證上,我們?cè)诓∪嗣看沃委熐熬捎猛呃锇睺rue-beam機(jī)載CBCT驗(yàn)證病人即時(shí)體位,確保了整個(gè)治療的精準(zhǔn)性。

應(yīng)用上述優(yōu)化的放射治療策略,我們治療了20例入組HF-VMAT的老年非小細(xì)胞肺癌病人,同時(shí)設(shè)置了21例IMRT的對(duì)照組。41例病人均順利完成治療,從放療計(jì)劃上看,在保證PTV受量的情況下,2種治療模式對(duì)肺和心臟的照射劑量沒(méi)有區(qū)別,HF-VMAT組脊髓、食管、大血管的受量較IMRT組低。從近期療效上看,盡管從統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有差異,但HF-VMAT組PR率上似乎有更好的趨勢(shì)(80.00%比57.14%),這也許需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪或更高的樣本量來(lái)體現(xiàn)。從安全性上來(lái)看,近期不良反應(yīng)均為可控的1～2級(jí)肺、食管放射損傷,其中HF-VMAT放射性食管炎的發(fā)生率更低。以上結(jié)果說(shuō)明HF-VMAT在獲得不劣于IMRT療效的情況下,對(duì)正常器官的保護(hù)更好、不良反應(yīng)更小。盡管沒(méi)有1例病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)PD,但我們也遺憾的發(fā)現(xiàn)沒(méi)有1例病人達(dá)CR。按照生物劑量換算規(guī)則,DT 60 Gy/10-12f相當(dāng)于常規(guī)分割2 Gy的75-80 Gy的生物有效劑量,在這么高生物有效劑量的情況下,仍未達(dá)到CR,值得我們進(jìn)一步思考。我們會(huì)在后續(xù)的研究中進(jìn)一步探討：(1)是否可以進(jìn)一步提高單次分割劑量如8-9 Gy/f,以達(dá)到更高的有效生物劑量,以期進(jìn)一步提高腫瘤局部控制率;(2)是否可以恰當(dāng)?shù)募尤雴嗡幓煟黾臃暖煰熜?

綜上所述,HF-VMAT對(duì)老年肺癌病人安全有效,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究樣本量尚小、隨訪時(shí)間短,其與立體定向放射治療及常規(guī)分割三維適形調(diào)強(qiáng)放療之間的優(yōu)劣,尚需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步證實(shí)。