社區老年人跌倒危險因素及干預對策研究進展

隨著城、鄉、鎮社區衛生事業的發展,社區逐漸成為老年人居家醫養服務的載體。跌倒在社區并不少見,深圳市社區老年人跌倒發生率為13.73%,跌倒后無損傷的占17.65%, 輕度損傷但不需要醫療處理的占79.41%,需要醫療處理的占2.94%[1-2]。在加拿大,因跌倒住院的老年人平均住院時間較其他原因長10 d,且有跌倒史的老年人疾病患病率更高[3]。跌倒和相關的后果不僅傷害受傷的個人和家庭,還對衛生保健系統施加了相當大的壓力。如何有效預防或減少居家養老型老年人跌倒的發生是社區衛生保健服務的重點。本文就社區老年人跌倒的危險因素和多學科干預對策進行綜述,現報道如下。

1 社區老年人跌倒的危險因素

老年人跌倒的危險因素錯綜復雜,包括慢性和急性健康狀況及其藥理治療、平衡或步態缺陷、感覺因素、營養不良、社會隔離以及社會經濟環境等。社區居家老年人同樣面對著各種風險因素的獨特組合。

1.1 生理因素 保持步態的穩定和平衡,需要感覺、骨骼肌肉和中樞神經三大系統共同協作,但隨著年齡的增加,各系統功能呈現著不同的衰退趨勢。30歲以后,人的下肢肌力開始下降(女性下降速度快于男性),下肢肌力減弱使老年人的協調、平衡和運動能力迅速降低[4-5]。Gauterio等[6]在創傷學門診調查發現,平衡功能受損是跌倒事故的成因。老年人的營養狀況是預測跌倒的獨立指標,Chien等[7]對臺灣老年人為期1年的研究顯示,營養不良者比營養良好者跌倒的風險高13.9%(31.8%比17.9%)。

1.2 疾病因素 社區老年人具有患慢病率高,起病急、發展快、多種疾病共存等特征。崔娟等[8]調查≥60歲的慢性病老年居民發現,患有1種、2種和≥3種常見病的比例分別為71.94%、24.27%、3.79%。急、慢性病的病理改變均可影響生理功能,心血管疾病如高血壓、冠心病等常伴有頭暈、肢體功能障礙;眼部疾病如白內障可產生視物障礙;神經系統疾病如卒中、帕金森病等使下肢的肌力下降,造成平衡和協調障礙。

1.3 藥物因素 社區老人罹患疾病平均(3.5±1.1)種,平均用藥種類為(4.9±1.6)種,最高達14種,潛在用藥不當的發生率為14.7%[9]。藥物治療可以控制疾病的發展,但也會對老年人的意識精神狀態、血壓等產生影響,增加跌倒的發生風險。精神類藥物如鎮靜催眠藥、抗抑郁藥等可導致震顫、頭暈眼花、意識混亂;使用1種第二代抗精神病藥物會增加52%的跌倒風險[10]。馮志仙等[11]研究顯示,使用1～2種鎮靜藥物者,造成跌倒傷害的風險高出未使用者2.093倍。

1.4 環境因素 老年人在家中的跌倒次數最多[12]。居家環境的安全易被忽視,室內的危險因素有光線昏暗、地面光滑或不平、通道雜亂、家具擺放不當、衛生間無扶手、不合適的衣鞋等。趙鳴等[12]調查顯示,居家環境中,衛生間和客廳為跌倒的重災區,跌倒的發生率分別是93.62%和85.02%,在浴缸和(或)在淋浴區地板上沒有防滑材料、過道地毯不平整等都是跌倒發生的誘因。居住環境也會產生一定的危險,尹銀等[13]研究顯示，住樓房比住平房發生跌倒的可能性高1.48倍,居住在舊街區比住宅小區跌倒的發生率高27.9%。此外,室外環境如乘搭公交、人潮擁擠、不良天氣外出等同樣也會增加跌倒的危險。

1.5 心理因素 失落、焦慮等不良心理情緒和害怕跌倒、認知錯誤的心理狀態都會增加跌倒的風險。情緒不佳的老年人因注意力受到削減而注意不到周圍的危險因素,自我認知差的老年人因好勝心、固執等遇難事勉強為之,導致發生跌倒的風險高出3.725倍[2]。害怕跌倒不僅有性別的差異,還與失眠、抑郁、認知和主觀健康有關[14]。害怕跌倒使得認知急劇下降,無用感、抑郁等消極的情緒影響著老年人的睡眠和健康觀,交錯的因素使跌倒的潛在風險更大。

1.6 其他因素 喪偶、空巢獨居、收入和教育水平、與社會的來往、生活習慣、醫療保健認知等都會影響老年人跌倒的發生。收入和教育水平高的老年人與他人來往密切,外出機會多,使其跌倒風險增加[15]。對醫療衛生保健認識不足的文盲或半文盲老年人和獨居老人是跌倒的高發人群[16]。由于現代生活模式的變化,許多喪偶的老年人過著獨居生活,因缺乏生活照顧而成為跌倒事故發生的主要原因。同樣助行器的不正確使用也會成為老年人跌倒的潛在威脅[17]。

2 多學科干預對策

預防跌倒不僅是一個醫學問題,更是一個急需社會關注的焦點,老年人居家養老的安全需要多學科干預。以社區為載體,聯合醫院和社會,對老年人防跌倒采取綜合性管理干預顯得尤為重要。

2.1 評估危險因素 預防跌倒,需從早期識別危險因素開始。盡早識別高危人群,可利用多方面評測工具,如步態和平衡功能測試表、營養評估量表、肌力測試、生活自理能力評估(ADL)、居住安全環境量表等。老年人的跌倒風險評估和平衡能力測試表是由《老年人跌倒干預技術指南》推薦的,能簡單、有效、快速地了解老年人平衡功能,預測老年人跌倒的風險[18]。社區通過建檔立卡和慢病管理平臺,便捷了解老年人跌倒風險級別,為干預提供依據。蹲起蹬伸肌力測試通過下肢肌力評估來預測老年跌倒風險[19]。

2.3 加強鍛煉 社區可提供安全的活動基地、齊全的鍛煉設備,并定期組織老年團體活動。每天進行3 h或更長時間的鍛煉,跌倒發生率下降約10%,而沒參加鍛煉的老年人,跌倒發生率是鍛煉人的2倍[22]。對于不同的社區老年人群,醫生和康復師可提供可行的、安全的、易于管理的預防跌倒的運動項目。長期堅持練習八段錦既可以改善老年人的情緒和健康狀況,又可以緩解和治療慢性疾病[23]。五禽戲鍛煉可以增強下肢平衡功能,延緩下肢肌力老化速度[24]。Marston等[25]通過由電腦、微軟的Kinect、可穿戴傳感器、評估和培訓軟件組建的StoppFalls系統,可以為居家老年人提供一個定制的以家庭為基礎的鍛煉和教育項目。

2.4 創造舒適安全的環境 社區護士定期家訪時,要注意觀察老年人居家環境中是否存在危險,對居住環境危險性高的可幫請裝修公司設計。裝修公司的設計師應考慮環境中可能導致跌倒的危險,設計出舒適的預防跌倒的家居房。老年人居家環境應光線充足、地面平整、防滑和無障礙,家具的高度和位置固定;針對高危地區,如衛生間設計靠近臥室,廁所使用坐廁,并安裝扶手和放置防滑墊;此外,老人還需選擇合適的衣褲和鞋。

2.5 加強社區聯合干預 家訪評估、播放VCD和發放宣教手冊這3種方式最受老年人歡迎[26]。社區不僅需要普及預防跌倒知識,提高安全意識,更要加強聯合干預,讓老年人形成良好的防跌倒生活模式。集家庭個人預防、團隊康復、社會參與為一體,為老年人提供綜合性“醫社養”服務。對有抑郁、害怕跌倒等不良情緒的老年人,社區可邀請心理學家疏導;對因營養不良而跌倒的老年人,可請營養師調控飲食等。

3 小結

跌倒不是一種疾病,它是老年綜合征里既常見又危險的現象,也是內、外等多方面因素相互作用的結果,交錯的危險因素越多,發生跌倒的風險越大。跌倒是可預防和控制的,多學科協作的干預模式能有效減少跌倒的危險因素,減少跌倒的發生[27]。目前多學科協作模式并未在社區里實施,隨著大數據與精準醫療時代理念的發展,跌倒預測風險智能評估和可穿戴防跌裝置正慢慢開展,相信未來這些新科技在社區運用中能使多學科的干預更加完善。