醫保支付政策對醫療服務項目價格標準實施的影響研究

楊汝凱

摘要：隨著社會的不斷發展，我國越來越重視醫療制度的建設。可在這方面仍然存在著很大的問題，醫保部門雖然認可患者發生的醫療費用，但是不能及時進行支付，如果依然長期使用這種醫保支付政策，這樣的情況就會更加嚴重。我們本文就以醫保支付政策對醫療服務項目價格標準的影響作為論點展開討論。從醫療保險支付的現狀入手，從而推出一些措施來改變這一局面。

關鍵詞：醫療保險支付政策；醫療服務；醫療服務項目價格標準

一、目前醫療保險支付的現狀

一方面，由于目前醫保方面需要的結算時間較長，所以也使得患者在結算醫療費的時候需要有醫療機構來為其墊付。而這種由醫療機構墊付的醫療費是指患者在出院后由醫保基金所支付的費用，這部分費用是由醫院先為其墊付。這筆費用通過醫保機構審核后在一定時間內支付給醫院。但目前存在著很多這樣的情況：醫保機構并不能按正常期限給醫院結算費用，甚至存在著長期虧欠的情況，這種情況使醫院的正常運行受到了阻礙。

另一方面，雖然有些醫保機構對其費用認可但他們并不去切實的支付。這種情況是指，醫院向醫保機構正常去申報這些費用，雖然這些申報已經通過了審核，但是由于醫保資金的不足，無法去支付這一部分費用，這就使得這些費用由醫院全部承擔。其只要包括這兩項：一是：職工醫保統籌費用。二是：離休干部統籌費用。而相關的調查中發展其最常見的就是職工醫保統籌費用所導致的這一類事件發生。

而對于上述所提到的，醫療機構為患者墊付一定的醫療費但醫保機構只是單純的認可并不對其進行一定的支付，造成這樣的局面原因有很多，例如：籌資水平較低，國家出臺一系列惠民政策等，但如果歸其主要的原因，首先，物價水平的不斷上升使其醫療費用也不斷增加。其次，很多醫療機構在經濟利益的驅動下，在一定程度上存在著過度醫療的問題，例如：提高患者的藥物費用，對患者不合理用藥，還有不合理使用耗材，所以針對耗材這方面，我國已經提出將部分耗材打包在醫療服務項目價格中，如果醫院依然大量使用耗材，這無形中就會增加醫院的成本。在這個過程中也需要加強對其內部進行有效的管理，將傳統的粗放型管理逐漸朝著精細化發展。單通過這一系列改變后，醫療費用還存在著上漲的趨勢。

二、解決措施

（一）通過多方面調整，實現基金收支平衡

我國將城鎮職工醫療保險基金分為：“個人賬戶基金”和“統籌醫療基金”，可以從這方面入手，通過取消“個人賬戶基金”來改善這個局面。將其從新劃分分為：“門診統籌基金”和“住院統籌基金”，其“門診統籌基金”主要是去支付參保人在門診所花費的費用，而“住院統籌基金”則是主要去支付參保人在住院時所花費的費用。

我國各個有關部門應該加強對醫療機構服務行為的監管力度，在保證其醫療質量的前提下，醫療機構在治病過程中一定要遵循因病救治的要求，要嚴格把握各項治療指癥，控制好各項占比率，治療機構還要遵循三個原則：從用藥、檢查到治療三個方面層層把關。要嚴格遵守衛生行政部門所規定的相關制度。我國各個相關部門還要控制好醫療機構在高耗能設備和昂貴藥材上的使用。在對其目標考核時還應該把住院床日費用和出院患者費用等都納入其中，有效合理的去控制醫療費用的增長。完善患者看病的流程，給普通老百姓推出基層就診制度，實行分級診療制度，使就診變得更快捷、高效。從而拉開不同等級醫院的報銷率。

（二）對于是否將耗材納為收費項目進行討論

在治療過程中由于高值一次性耗材不是所有患者都需要使用，并且這一類在使用之后也不需要打包計算在項目內涵中，對患者用量不確定價格差異較大的材料，在項目內涵中沒有提到在其他中也沒有提到，在臨床手術中必須使用的高價格的耗材，這些都應該被納入到除外內容中并對其另收。

（三）以醫保基金支付項目作為標準，制定相關的醫療服務價格

我國目前給醫療服務價格定價的方法。第一：傳統的成本定價法，這種方法是通過醫療服務價格成本來給其定價。第二：通過他的價值來制定他的價格，這種方法是以醫療價值服務所存在的內在價值作為定價的標準。第三：參考定價法，在對醫療服務價格進行定價時可以參考之前定的價格。所以在對其進行定價時，一般將甲類醫保基金支付項目進行定價時采取的是第一種和第三種方法，但與此同時還應該具體問題具體分析。而對乙類項目進行定價的時候一般都會采用的是第一種和第二種方法。對于丙類定價時則多采用第二種方法。

三、結束語

綜上所述，我國在對醫療服務價格進行制定的時候，應該聽取更多專家的建議，從而使醫療服務價格的制定變的更科學、更合理。我們應該在基金收支平衡的前提下，并以醫保基金支付項目作為準則，從而制定出醫療服務價格標準。希望我國的醫療服務變得更完善，醫保機構和醫療機構更好的發展。

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