新醫改背景下醫院醫保資金管理存在的問題及對策

田萍

摘要：文章首先對加強醫院醫保資金管理的作用進行闡述，從相關工作人員管理意識不高、缺少完善的管理體系、醫保資金監管力度偏低三個方面入手，對新醫改背景下醫院醫保資金管理存在的問題進行解析，并以此為依據，提出新醫改背景下醫院醫保資金管理問題的處理對策。

關鍵詞：新醫改；醫院；醫保資金；資金管理；問題；對策

隨著新醫改的出現，給基本醫療保險體系改革和優化提供了條件。在這種環境下，醫保支付方式也出現了一定轉變，由之前的后支付轉變成提前預付，并且朝著多樣化的趨勢進步。在這種環境下，給醫院今后的發展帶來了一定影響。具體展現在三個方面：第一、醫院醫保病患采用的醫療費用結算方式開始出現多樣化特性，這給醫院醫保費用的明確和核實增添了難度。第二、醫療成本管理開始成為今后醫院管理工作中的主要難題，這就需要醫院把預算管理模式運用到其中，提升醫院效益增長內涵，從而達到內部管控的效果。第三、當前醫保資金管理方式已經不能迎合新醫改發展需求，這就需要醫院加強內部管理方式的優化和創新，構建完善的醫保資金管理體系，在提升醫院醫保資金管理水平的基礎上，促進醫院事業的長遠發展。下面，本文將重點闡述和分析新醫改背景下醫院醫保資金管理存在的問題及對策。

一、加強醫院醫保資金管理的作用

針對醫保資金來說，其作為醫院實現規模擴充，提升自身價值的主要依據，是通過向病患醫療費用、醫保機構補償以及新農合醫療補償等獲取的資金。醫院醫保資金來源一般有兩點，一個是醫保和參合病患需要自身承擔的那一部分醫療費用；另一個是醫院給參保病患墊付，由醫保經辦部門和新農合經辦部門根據政策標準撥付的資金。醫院醫保資金管理工作主要指： 在減少醫院醫保資金風險的基礎上，保證醫院醫保資金應用安全，并為提升醫保資金應用效率為標準而落實的一系列管理工作。加強醫院醫保資金管理力度，不但能夠提升醫院醫保資金流動效率，保證醫院具備充足的資金實現順利運作，同時還能實現醫保資金的合理分配，起到減少成本投放，提升醫院整體效益的效果，進而增強醫院綜合競爭實力，為促進醫院事業健康發展奠定良好的基礎。

二、新醫改背景下醫院醫保資金管理存在的問題

（一）相關工作人員管理意識不強

作為醫保資金管理工作中不可或缺的一部分，醫院醫保財務工作人員在資金管理工作中起到了關鍵性作用。然而，結合當前情況來看，大多數財務管理工作人員過于注重醫院資金應用管理，而沒有給予醫保資金管理的高度注重，醫保資金管理意識普遍淡薄，具體展現在兩個方面。首先，在專業人員分配方面出現不足，一方面，缺少專業型的管理人才；另一方面，大部分醫保資金管理工作人員主要是會計專業出身。在落實醫保資金管理工作中，把核心內容放置在醫保病患費用結算以及核查方面，沒有迎合當前醫院的管理要求。其次，醫院沒有定期開展專業培訓工作，醫保資金管理工作人員缺少對醫保政策的認識和了解，政策意識偏低，在開展管理工作的過程中，注重整體業務的核算，忽視了醫保資金運營環節中的監管、評估和把控。

（二）缺少完善的管理體系

完善的管理體系，可以給醫院醫保資金管理工作的開展提供依據。隨著新醫改體系的全面落實，做好資金管理工作，可以實現對醫療成本提升的合理把控，從而促進醫院的持續發展。然而，結合當前情況來說，大多數醫院均沒有構建完善的預算管理機制和資金管理體系，其一般體現在兩個方面：第一、在開展預算編制工作時，一般是將總體標準根據一定占比將其分配到各個部門和科室，過于重視數量的管控，沒有注重醫療質量管理，使得預算管理不具備規范性和合理性。第二、在資金管理體系構建過程中，沒有根據當前醫院的實際運營狀況，把病種當作核心內容構建在醫保資金管理機制中，使得醫院在資金管理方面缺少嚴謹性和規范性。

（三）醫保資金監管力度偏低

現階段，我國的絕大部分基層醫院在內部均設定了醫保資金管理機構和財務管理機構，但是這兩個機構主要以獨立的方式出現，二者之間缺少科學監管，即便定期醫保管理機構會向上級部門進行匯報，而醫保財務管理部門的職責在于醫保資金應用和管理情況的核查和記錄，但是沒有根據相關款項和臨床科室進行核對，給弄虛作假現象出現提供了條件。因為兩個機構都缺少全面監管，所以，在此環節中，無法確保財務數據的真實性和精準性，進而影響醫院醫保資金管理效果。

三、新醫改背景下醫院醫保資金管理問題的處理對策

（一）提升相關工作人員管理意識

只有提升有關工作人員的管理意識，才能保證醫院醫保資金管理工作的順利開展。通過實踐我們了解到，醫院定期開展專業知識和技能的培訓工作，可以有效提高醫保資金管理工作人員的專業能力和素養。一方面，采用培訓的方式，能夠讓相關人員在醫保資金管理工作落實過程中，自覺遵守相關標準和法律規定來落實。另一方面，通過實施專業培訓，可以增強醫保資金管理工作人員對基礎知識和技能的了解，在掌握現代化管理技能的基礎上，提升醫院醫保資金管理水平。在核算過程中，保證醫保各個款項核算結果的精準性，從而對各個科室醫療成本的應用狀況進行全面監管，保障醫保資金應用的合理性和規范性。

（二）完善醫保資金管理機制

要想保證醫院醫保資金管理工作順利開展，構建完善的醫保資金管理機制是非常必要的。醫院需要落實醫保資金預算管理工作，根據醫院運營狀況，對內部各項資金應用加以預算，同時需要醫保各個環節相關人員全面落實自身職責和義務，確保資金應用的科學性和規范性。從實際角度來說，在落實新醫改之后，使得醫保付費方式發生了一定改變，在執行各種成本核算的過程中，需要結合成本核算數據，把年度醫保支付成本把控在合理范疇中，并且將其分配到各個科室，保證參保人員均能滿足醫療要求，實現醫療資源的高效應用，達到對醫療成本提升合理把控的效果。在科室實施總額預算管理時，如果存在新醫療技術等特殊情況，科室需要遞交申請，經過上級部門審批之后，才能對預算管理標準加以修正，從而保障預算管理的規范性和嚴謹性。

（三）加強醫保資金監管

醫院醫保資金監管通常交由醫保資金管理機構、內部審計機構以及財務管理機構一同來落實。內部控制體系和績效考核制度一般需要從醫保資金管理角度入手，實現對醫保資金應用情況的監管，大多數機構也是在全面結合醫院真實的運營狀況下來實現對醫保資金的監管，并獲取了一定成果。然而，結合真實情況來說，在醫保資金外部監管方面，效果并不樂觀。由于政府部門無法掌握醫院的真實運營狀況，受到諸多因素的影響，使得內部審計機構和財務管理機構監管質量不盡人意，監管方式過于單一，影響監管效果的發揮。因此，這就需要我們從醫保資金監管方式角度入手，借鑒西方國家的成功案例，政府部門在收取強制性全民醫療保險費用之后，應用競爭形式，由保險企業給社會群眾提供醫保服務。在這種競爭體系的作用下，保險企業為了獲取更好的效果，將會加大對醫院和病患之間的監管力度，減少醫保成本流失效率。此外，醫院還要構建完善的數據反饋體系，給病患提供一條規范的監管方式，假設監管工作得到了全面落實，必將會給醫保資金審計工作的開展提供依據，從而實現醫保資金管理水平的提升。

四、結語

總而言之，在新醫改落實之后，醫保支出不規范現象成為醫院醫保資金管理工作中首要處理的問題。鑒于這種問題，醫保資金管理機構應該從自身職責角度入手，加大對相關工作人員專業素養的培訓，構建完善的管理體系，給醫保資金管理工作的開展提供條件。并且，醫院各個部門以及臨床科室應該全面配合，加強對醫保資金應用狀況的監管，確保醫保資金管理工作結合相關標準有序落實，實現醫保資金管理水平的提升，從而促進醫院醫療事業的長遠發展。

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（作者單位：西安市臨潼區人民醫院開發區分院）