“零輻射”閉合復位經皮克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折的臨床研究

曾曉輝，萬玲玲

（1.江西省兒童醫院骨科，江西 南昌 330006；2.江西省兒童醫院內科，江西 南昌 330006）

肱骨髁上骨折系指肱骨遠端內外髁上方的骨折，是兒童肘關節周圍骨折最多見的一種骨折，占肘部骨折的50%～60%[1]。Gartland根據骨折的移位程度將肱骨髁上骨折分為：Ⅰ型：無移位；Ⅱ型：輕度移位；Ⅲ型：嚴重移位[2]。其中GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是導致兒童肘關節功能障礙的主要因素之一。如發病早期不能得到及時有效的治療，易對患兒肘關節的外觀及功能造成嚴重影響[3]。本研究旨在討論“零輻射“條件下閉合復位經皮克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折的治療效果及優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月～2017年1月在本院收治的50例獲得隨訪的GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折手術患兒的臨床資料。排除多發性骨折及開放性骨折，其中男31例，女19例；年齡3～14歲，平均年齡（6.5±1.5）歲；其中左側骨折29例，右側骨折21例；骨折類型：伸直型46例，屈曲型4例；受傷至手術時間為12～72 h，平均時間（24.1±2.7）h。

1.2 手術方法 所有患者均選擇閉合復位經皮穿針內固定。具體手術步驟如下：手術前翻轉C型臂使呈平面的接收器位于下方（見圖1），并置于手術床旁。患兒麻醉成功后，仰臥患肩外展位，患肢肘部置于C型臂的接收器上，患兒鉛衣防輻射保護頸胸腹及性腺（見圖2），常規消毒鋪巾（見圖3）。C形臂X線機透視下確定骨折分型、重疊、成角、旋轉，于上臂近端后側用貼膜固定繃帶，術者和助手分別抓住患兒的前臂遠端正和上臂近端，進行對抗牽引（見圖4、圖5）。在充分牽引后糾正骨折重疊移位，術者根據之前骨折遠端尺橈側移位情況在維持縱向牽引下側方擠壓糾正尺橈側移位，再通過前臂旋轉糾正旋轉移位（骨折遠端橈偏時前臂旋后，骨折遠端尺偏時前臂旋前，簡易記法是骨折遠端移位方向就是大拇指指向）。對部分旋轉難以糾正的病例可用透視下斯氏針定位撬拔復位（多數旋轉為骨折近端內側在前，遠折端內側在后）。復位后極度屈肘位用繃帶固定前臂遠端防止骨折再移位，醫務人員遠離C型臂并隔離保護下透視——“零輻射”（見圖6），待復位滿意后，從內外側經皮克氏針固定（見圖7），石膏固定。曲型骨折與伸直型相反，復位時反向用力，手術方法相同，只是在捆扎固定時肘前有棉墊支撐固定于半屈曲位。4周后去除石膏及克氏針。

圖1 器械擺放位置

圖2 患兒體位

圖3 常規消毒鋪巾

圖4 對抗牽引

圖5 對抗牽引

1.3 觀察指標 記錄所有患兒的手術時間、手術及術后情況。所有患兒均獲得隨訪，時間6～12個月，平均9個月，分別于術后第2天、術后1個月，術后3個月及術后1年定期行X線片檢查隨訪，記錄患兒的骨折愈合時間及并發癥發生情況，并評估患兒的肘關節功能。

圖6 “零輻射”

圖7 克氏針固定

肘關節功能評定：依據Flynn評價標準[4]，優：肘關節屈伸正常，提攜角在10°～15°范圍內；良：肘關節屈曲受限在5°內，提攜角減少或肘內翻在0°～5°內；一般：肘關節屈伸受限在0°～10°，肘內翻6°～10°；差：肘關節屈伸受限在11°以上，肘內翻11°～15°。

并發癥包括：肘內外翻、肘關節僵硬、缺血性痙攣、感染及骨化性肌炎等。

2 結果

50例患兒的手術過程順利，手術時間約30～40 min，平均（35.2±2.4）min；術中克氏針穿針位置滿意，固定良好，針孔無活動性出血；術后X線片提示：骨折解剖復位、近解剖復位分別42例、8例。

隨訪結果：50例患兒骨折均愈合，愈合時間為4～5周，平均（4.4±0.2）周。

肘關節功能：依據Flynn結果，提示：優、良、一般、差分別42例、7例、1例、0例，優良率為98.0%。

并發癥發生情況：50例患兒中，發現1例肘外翻，無其他并發癥發生，并發癥發生率為2.0%。

3 討論

肱骨髁上系指肱骨下端內外兩髁之上2 cm松質骨與堅質骨交界處。該處前后扁薄而內外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一[5]。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨干長軸成25°～40°的前傾角，這也與該處易發生斷裂有密切關系[6]。肱骨髁上骨折以小兒最多見，好發年齡為5～12歲。通常的治療方法包括傳統的手法復位小夾板或石膏外固定，以及手術切開復位內固定。單純手法復位容易再移位，骨折畸形愈合容易產生肘內翻及肘外翻畸形；手術切開復位遺留瘢痕，容易產生關節粘連，關節活動范圍減小。透視下手法復位同時經皮克氏針內固定，克服了手法復位石膏外固定容易移位的不足，同時解決了手術切開治療遺留瘢痕、關節活動障礙等問題，只遺留細小的針眼瘢痕，可早期活動關節，術后疼痛輕，恢復快，不易并發肘內、外翻畸形。所以閉合復位、經皮克氏針固定是目前國內外首選的治療方法，但水平參差不齊，其主要問題在于：①C臂機透視下醫務人員暴露于X射線的危害；②Ⅲ度及以上移位骨折復位困難，術中骨折復位后固定透視困難，復位成功率低。因此如何降低上述問題的發生，提高小兒肱骨髁上骨折的治療效果已成為目前骨科人員研究的重點。“零輻射”是在手術前，通過使用臨時捆扎固定技術、患肢直接放于C臂機上透視、患兒鉛衣防輻射保護頸胸腹及性腺、經皮內固定技術等，使醫務人員在無輻射下手術。在本次研究研究中，筆者通過采用“零輻射“改良閉合復位經皮穿針治療小兒肱骨髁上骨折，保證手術過程的順利進行，術后骨折復位位置較佳，且隨訪發現患兒的肘關節功能恢復較好。與傳統的手術相比，肘內外翻等并發癥發生率較低，臨床療效好[7]。另外，采用“零輻射“改良閉合復位經皮穿針治療小兒肱骨髁上骨折從根本上解決了以上問題：①醫務人員可以從手術開始至手術結束不受射線威脅；②采用三維手法整復，Ⅲ度及以上骨折復位成功率可達90%以上。

綜上所述，采用“零輻射“ 閉合復位克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折，具有治療效果明顯、創傷小、并發癥發生率低、骨折愈合快、醫務人員免除射線危害等眾多優點，是治療小兒肱骨髁上骨折的首選的安全治療方法，可在臨床推廣應用。