小兒先天性復(fù)雜心臟病術(shù)后膿毒癥發(fā)生的危險因素分析

卓豐，徐思，陳霞

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006）

有研究表明[1]，3%先天性復(fù)雜心臟病患兒在術(shù)后并發(fā)膿毒癥，從而增加了在胸外科重癥監(jiān)護室中的滯留時間、機械通氣時間和醫(yī)療費用，且死亡風(fēng)險增大。因此，明確小兒先天性復(fù)雜心臟病術(shù)后膿毒癥發(fā)生的危險因素，從而通過相應(yīng)措施規(guī)避其危險因素，對于改善先天性復(fù)雜心臟病術(shù)患兒的臨床轉(zhuǎn)歸有重要意義。本文即為明確小兒先天性復(fù)雜心臟病術(shù)后膿毒癥發(fā)生的危險因素，對21例小兒先天性復(fù)雜心臟病術(shù)后并發(fā)膿毒癥、41例小兒先天性復(fù)雜心臟病術(shù)后未并發(fā)膿毒癥者相關(guān)資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次膿毒癥組先天性復(fù)雜心臟病術(shù)后并發(fā)膿毒癥的患兒共21例，均在江西省兒童醫(yī)院2016年1月～2017年10月期間就診，經(jīng)血培養(yǎng)檢查顯示為陽性。其中，男11例，女10例；年齡1～11個月，平均年齡（6.1±0.8）個月；體質(zhì)量2.5～5 kg,平均體質(zhì)量（3.2±1.1）kg；疾病類型：法洛四聯(lián)癥2例，主動脈縮窄1例，肺靜脈引流3例，大動脈轉(zhuǎn)位4例，室缺房缺肺動脈高壓11例；同時，從先天性復(fù)雜心臟病術(shù)后未并發(fā)膿毒癥患兒中抽選41例作為非膿毒癥組，男22例，女19例；年齡2～11個月，平均年齡（6.0±0.8）個月；體質(zhì)量2.5～8 kg,平均體質(zhì)量（3.4±1.0）kg；疾病類型：法洛四聯(lián)癥8例，主動脈縮窄5例，肺靜脈引流9例，室缺房缺肺動脈高壓19例；兩組患兒家長均知情同意，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批。

1.2 研究方法 對兩組先天性復(fù)雜心臟病術(shù)患兒臨床資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，包括是否存在術(shù)前感染、膈肌麻痹、二次開胸、延遲關(guān)胸、長時間進行體外循環(huán)（即體外循環(huán)超過本病平均體外循環(huán)時間的20%）以及是否留置了多個有創(chuàng)導(dǎo)管（即有創(chuàng)導(dǎo)管留置數(shù)量超過3個）。同時，依據(jù)患兒住院時間、ICU滯留時間以及死亡率等評估其轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較 膿毒癥組患兒中術(shù)前感染者、膈肌麻痹者、延遲關(guān)胸者、二次開胸者、有多個有創(chuàng)導(dǎo)管者、長時間體外循環(huán)者所占比率均高于非膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的臨床資料比較[n（%）]

2.2 兩組患兒的臨床轉(zhuǎn)歸 膿毒癥組患兒的MDOS受累臟器數(shù)量多于非膿毒癥組患兒，而ICU入住時間、平均住院時間均長于非膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，膿毒癥組患兒中死亡者8例，死亡率是38.1%；非膿毒癥組患兒中死亡者例數(shù)是2例，死亡率是4.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

膿毒癥作為兒科重癥監(jiān)護室中導(dǎo)致患兒死亡的最主要病因之一，是病原體、宿主因素之間互相作用所引發(fā)，可誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，若不及時予以有效治療，可能進展為嚴重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征以及膿毒性休克，威脅患兒生命安全[2-3]。據(jù)報道，臨床醫(yī)師在小兒先天性復(fù)雜心臟病術(shù)后往往會因原發(fā)病遮掩而忽視了膿毒癥這一嚴重并發(fā)癥，從而引發(fā)小兒不良預(yù)后[4-5]。

表2 兩組患兒的臨床轉(zhuǎn)歸情況比較（）

表2 兩組患兒的臨床轉(zhuǎn)歸情況比較（）

P值0.000 0.000 0.000臨床轉(zhuǎn)歸MDOS受累臟器數(shù)量（個）ICU入住時間（d）平均住院時間（d）膿毒癥組3.6±1.2 22.3±6.9 36.7±12.7非膿毒癥組1.0±0.3 7.0±1.5 11.2±2.6 t值13.294 13.704 12.441

伴隨胸外科技術(shù)、心肌保護、體外循環(huán)以及術(shù)后護理水平的提升，先天性復(fù)雜心臟病小兒的死亡率顯著降低，但因術(shù)中低溫、繼發(fā)性缺血再灌注損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等均可引起補體級聯(lián)反應(yīng)，并釋放活化白細胞、內(nèi)毒素、血管內(nèi)皮細胞以及炎癥細胞因子，從而引起機體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機體暫時處于免疫抑制狀態(tài)[6-7]。然而，小兒先天性復(fù)雜心臟病后處于免疫抑制狀態(tài)，可明顯提升其并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險系數(shù)，并增加其出現(xiàn)醫(yī)院獲得性感染的危險[8]。膿毒癥發(fā)作較快，部分患兒患膿毒癥后可在短時間內(nèi)步入膿毒癥休克階段，死亡率極高。因此，有必要研究小兒先天性復(fù)雜心臟病術(shù)后并發(fā)膿毒癥的危險因素，從而高度警惕、早期識別，及時改善預(yù)后。

本研究對21例膿毒癥患兒、41例非膿毒癥患兒的臨床資料進行了統(tǒng)計學(xué)分析，并總結(jié)出其術(shù)后發(fā)生膿毒癥的危險因素。結(jié)果提示，術(shù)前感染、膈肌麻痹、延遲關(guān)胸、二次開胸、有多個有創(chuàng)導(dǎo)管、長時間體外循環(huán)均為小兒先天性復(fù)雜心臟病術(shù)后并發(fā)膿毒癥的主要危險因素。經(jīng)分析，這是因為合并術(shù)前感染者經(jīng)過體外循環(huán)，機體進入免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致潛伏的病原微生物擴散至全身，增加了患兒并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險。同時，二次開胸者、術(shù)后延遲關(guān)胸者則增加了機體感染病原微生物的機會，傷口感染率較高。此外，術(shù)后留置有創(chuàng)導(dǎo)管較多，則增加了病原微生物的侵襲途徑，增加了感染機會；另外，術(shù)中傷及患兒膈肌神經(jīng)，可引起膈肌麻痹，影響其呼吸功能，延長了患兒進行機械輔助通氣時間，容易引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎，增加醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，而醫(yī)院感染是小兒并發(fā)膿毒癥的危險因素之一。最后，膿毒癥組患兒的MDOS受累臟器數(shù)量多于非膿毒癥組患兒，而ICU入住時間、平均住院時間均長于非膿毒癥組，且死亡率較高，可見膿毒癥可導(dǎo)致患兒預(yù)后不良，應(yīng)針對危險因素加強預(yù)防工作，改善患兒臨床轉(zhuǎn)歸。