膽總管結石合并膽囊結石行腹腔鏡膽總管探查取石并LC與內鏡ERCP/EST聯合LC的療效比較

王財慶，莊端明，陳功

（1.南京市高淳人民醫院普外科，江蘇 南京 211300；2.南京市高淳人民醫院消化內科，江蘇 南京 211300）

膽總管結石指位于膽總管內的原發或繼發性結石，多見于膽總管下端，是膽道系統常見病，發病與膽道感染、膽汁淤積、膽道寄生蟲等存在密切關系，可引起膽總管梗阻、急性化膿性膽管炎等癥，甚至危及生命[1]。手術是現階段治療膽總管結石的首選方法，目前臨床可行手術方式較多，其中以微創技術應用廣泛。文章現以本院近年收治患者為例，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年6月～2017年12月本院52例膽總管結石患者為研究對象，隨機分為兩組。實驗組（26例）：男9例，女17例；年齡18～82歲，平均（54.5±12.7）歲；單發結石11例，多發結石15例；結石最大徑2.7～6.1 mm，平均（4.3±0.5）mm；合并急性化膿性膽管炎15例，高血壓6例，糖尿病4例。對照組（26例）：男10例，女16例；年齡20～81歲，平均（54.7±12.1）歲；單發結石12例，多發結石14例；結石最大徑2.5～6.4 mm，平均（4.2±0.8）mm；合并急性化膿性膽囊炎14例，高血壓5例，糖尿病5例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前均完善必要檢查，明確指征，排除禁忌證。

實驗組（腹腔鏡膽總管探查取石聯合LC術）：患者術中全麻，取仰臥位，術區常規消毒鋪巾。手術采用標準四孔法進行，先與臍下緣做10 mm縱行切口為觀察孔，常規建立人工氣腹（腹內壓12～15 mmHg）后，置入腹腔鏡。再于劍突下10 mm處和右腋前線、右側肋緣鎖骨中線處做一個10 mm主操作孔和兩個5 mm副操作孔，常規置入手術器械。內鏡下充分探查腹腔，解剖膽囊三角結構，顯露膽總管，夾閉膽囊動脈，合并有膽囊結石行膽囊切除。于膽總管和肝總管交界位置處縱行切開膽總管，切口長度10～15 mm，常規球囊擴張，置入膽道鏡進行探查并以取石網籃取出結石，泥沙樣結石可采用膽道置管沖洗的方法取出。內鏡下再次探查確認無殘余結石后，以可吸收縫線縫合膽總管，放置T形管。清潔術區，確認無活動性出血后，腹腔置管引流，常規退出器械，消氣腹，清點無誤后，縫合腹壁切口，術畢。術后預防性應用抗生素。

對照組（內鏡ERCP/EST聯合LC術）：患者術前準備、麻醉方法等同實驗組。術中，經口插入十二指腸鏡至十二指腸降段內側，找到十二指腸乳頭。膽管超選插管，注入造影劑，X線下觀察膽總管結石數目、位置及大小等，于適當位置常規切開乳頭括約肌，插入取石網籃，X線監測下經乳頭開口部位套取出結石。無法直接取出者，可聯合采用機械性碎石、取石球囊等方法輔助取石。根據患者病情及耐受，行同期LC手術或二期LC手術。術后，患者鼻膽管引流，預防性應用抗生素。

1.3 觀察指標 術后超聲復查，觀察兩組結石清除率，評價療效；對比觀察兩組基本手術指標，統計并發癥。

1.4 統計學方法 以SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評價 實驗組手術成功率100%。對照組1例因術中取石困難轉為膽總管探查手術，其余患者順利完成ERCP取石術，手術成功率96.15%，兩組比較差異無統計學意義。術后復查，實驗組1例結石殘余，一次結石清除率96.15%，對照組2例結石殘余，復行二次取石，一次結石清除率92.31%，比較差異無統計學意義。

2.2 基本手術指標 實驗組手術時間、引流時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量與對照組比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組基本手術指標比較（）Table 1 Comparison of basic surgical indexes between two groups()

表1 兩組基本手術指標比較（）Table 1 Comparison of basic surgical indexes between two groups()

組別實驗組對照組P值例數26 26手術時間（min）108.4±15.7 122.3±18.6＜0.05術中出血量（ml）87.5±9.3 88.2±9.6＞0.05引流時間（d）2.7±0.4 4.2±0.5＜0.05術后住院時間（d）4.1±0.6 6.3±0.7＜0.05

2.3 并發癥 實驗組術后膽漏1例，并發癥發生率3.85%，對照組術后并發胰腺炎1例，膽道出血1例，血淀粉酶升高1例，并發癥發生率11.54%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

ERCP取石是基于造影技術進行膽總管結石治療的微創手術技術。應用優勢：①ERCP取石屬于介入治療，禁忌證較少，對患者耐受要求不高，對于合并急性化膿性膽管炎、不宜手術治療的膽總管結石患者，可首先應用ERCP解除梗阻癥狀，對降低急性死亡風險具有積極作用[2]。②對于腹壁粘連嚴重、腹腔鏡手術禁忌證的患者，合并膽源性胰腺炎、腹腔鏡手術難度大的患者，ERCP取石也是絕佳的適應證[3]。應用不足：①ERCP取石受操作技術影響，重癥胰腺炎、十二指腸穿孔等潛在并發癥發生風險較高；②ERCP取石受插管和結石體積影響存在一定失敗率，數據統計約為5%～10%，在一定程度上限制了推廣使用[4]；③ERCP取石術中切開乳頭，會破壞括約肌功能，術后可能導致食物殘渣經切口進入膽總管內，增加感染風險和復發幾率；④ERCP取石手術費用較高，會增加患者經濟負擔。

腹腔鏡探查取石術是臨床治療膽總管結石常用手術技術，主要包括切開膽管取石和經膽囊管行膽總管探查兩種形式。與傳統開腹取石和ERCP取石相比，其應用優勢包括以下幾點[5-6]：①腹腔鏡屬微創手術，患者術中腹壁肌肉、血管損傷小，不僅術后瘢痕小，美觀度高，且能有效減少傳統手術切口存在的粘連、切口疝等并發癥；②腹腔鏡手術切口小，術中腹腔臟器不暴露，有利于減少外界干擾和刺激，對預防腹腔感染、促進胃腸功能早期恢復具有積極作用；③腹腔鏡視野靈活、顯像清晰，有助于術中精細解剖，有利于減少出血，避免不必要手術損害；④腹腔鏡探查手術不損傷乳頭括約肌，能有效保留膽道正常開閉功能，有助于減少食物反流所致感染及復發風險；⑤手術可一期完成，患者痛苦小，術后康復快，治療費用也較低，患者經濟負擔相對較低。不足：①腹腔鏡手術禁忌證和相對禁忌證在一定程度上腹腔鏡膽總管結石探查取石術的臨床推廣使用；②合并疾病對手術影響較大，會限制手術時機的把握，同時可能加大手術操作難度，增加術中出血及損傷風險。

本次臨床研究結果顯示，兩組手術成功率和一次結石清除率無明顯差異，表與文獻報道結論一致[7]。但前者手術、引流及住院時間均較短，并發癥也少于對照組，差異有統計學意義，與文獻報道結論基本相符[8]，可能與腹腔鏡探查取石臨床應用較為成熟有關。考慮腹腔鏡探查取石廣泛應用優勢，以及ERCP在特定膽總管結石患者，特別是部分腹腔鏡探查取石應用禁忌患者中的應用優勢，建議臨床應用擇優選擇腹腔鏡探查取石，而對于腹腔鏡取石禁忌證或相對禁忌證的患者，可考慮選擇ERCP取石，以保證近遠期療效，提高安全性。