階梯減壓去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對患者預后的影響

熊小兵，吳瓊，黎小紅

（1.宜豐縣人民醫院外四科，江西 宜春 336300；2.宜豐縣人民醫院外一科，江西 宜春 336300）

因為外力而導致的頭部損傷即為顱腦損傷，具體類型主要為腦損傷、顱骨骨折、頭皮損傷；重型顱腦損傷則是指顱腦損傷后發生再次昏迷或昏迷時間超過6小時[1]。現階段臨床中在對重型顱腦損傷患者進行治療時，應堅持糾正休克、緊急搶救的原則[2]。傳統標準大骨瓣減壓術是過往臨床治療重型顱腦損傷的常用方法之一，但是該治療方式容易導致嚴重并發癥，如急性腦膨出，進而讓致殘率和病死率增加，對手術治療效果造成影響[3]。本研究主要分析了階梯減壓去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文所選68例重型顱腦損傷患者均為本院2012年7月～2017年12月所收治。納入標準：滿足重型顱腦損傷的相關診斷標準[4]，經MRI或顱腦CT檢查確診；患者或者其家屬簽署知情同意書；入院后24小時內接受手術治療；入院時GCS評分為3～8分。排除標準：單純顱后窩血腫、硬腦膜外血腫患者；合并腦疝、凝血系統異常患者；心肝肺腎等臟器功能障礙患者；中樞神經系統疾病史、嚴重心腦血管疾病史患者等。按照患者入院先后順序將其分成對照組和觀察組，每組34例。對照組中，男21例，女13例；年齡20～62歲，平均年齡（44.1±6.7）歲；致傷原因為：3例患者為打擊傷，11例患者為墜落傷，20例患者為交通事故傷。觀察組中，男20例，女14例；年齡19～61歲，平均年齡（44.8±6.2）歲；致傷原因為：4例患者為打擊傷，12例患者為墜落傷，18例患者為交通事故傷。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組選擇傳統標準大骨瓣減壓術治療：在去除骨瓣后，應快速剪開硬腦膜，清除失活腦組織、顱內血腫，如果顱內壓控制不理想則應切除額葉或（和）顳葉非功能區腦組織，然后對硬腦膜進行減張修補縫合，在顱底放置硬膜下引流管，關顱。

觀察組選擇階梯減壓去骨瓣減壓術治療：在患者額顳頂部作一頭皮切口，將頭皮全層切開，止血，對皮瓣進行分離，并對骨膜進行剝離。鉆孔鋸骨，將骨瓣去除，選擇咬骨鉗咬除蝶骨嵴中外側，有效減壓。靜脈注射40～80 mg呋塞米，靜脈滴注250 ml濃度為20%的甘露醇。在表現為藍色的硬膜部位作一小孔，對腦脊液、顱內血腫進行控制性釋放。在降低骨窗壓力后，應放射狀剪開硬腦膜，清除失活腦組織、顱內血腫。通過以上處理后，如果患者腦組織不存在顯著搏動或者搏動較弱，則應對顱中窩低進一步顯露，將顳葉上抬，如果需要應將天幕切開，給予腦疝復位。如果發生腦膨出，顱內壓控制效果較差，則可以切除額葉或（和）顳葉非功能區腦組織，然后對硬腦膜進行減張修補縫合，在顱底放置硬膜下引流管，關顱。

術后兩組患者均給予抗感染、營養支持等指標，同時采用速尿脫水、甘露醇將顱內壓。按照患者術后硬膜下引流管引流情況，于術后3～5天將引流管拔除。術后早期采用理療等治療。

1.3 臨床觀察指標 ①對患者并發癥發生情況進行統計記錄，并發癥主要為術中急性腦膨出、嚴重低鈉血癥、大面積腦梗死、遲發性顱內血腫等。②術后半年，選擇Barthel指數來對患者的日常生活活動能力進行評估，患者分值越高，則表示其日常生活活動能力越理想[5]。選擇神經行為認知狀態檢查表（NCSE）評分來對患者的認知情況進行評估，患者分值越高則表示其認知狀況更理想[6]。③術后半年，選擇格拉斯哥預后評分（GOS）來對患者的預后情況進行評估[7]。

1.4 統計學方法 選擇SPSS軟件來分析和統計本實驗相關數據，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥發生情況觀察 對照組中，11例患者出現術中急性腦膨出，10例患者發生遲發性顱內血腫，3例患者發生大面積腦梗死，3例患者發生嚴重低鈉血癥。觀察組中，2例患者出現術中急性腦膨出，2例患者發生遲發性顱內血腫，1例患者發生大面積腦梗死，1例患者發生嚴重低鈉血癥。觀察組的遲發性顱內血腫、急性腦膨出發生率顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；在嚴重低鈉血癥、大面積腦梗死等發生率方面，對照組和觀察組比較差異無統計學意義。

2.2 術后NCSE評分和Barthel指數觀察 術后半年，對照組的NCSE評分為（52.5±5.8）分，Barthel指數為（68.4±6.1）；觀察組的NCSE評分為（69.3±8.4）分，Barthel指數為（76.9±5.3）；觀察組術后半年的NCSE評分、Barthel指數均顯著高于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后半年預后情況觀察 術后半年，觀察組的中殘率、恢復良好率均顯著高于對照組，臨床病死率顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后半年預后情況觀察（n）Table 1 The observation of two groups of patients after the operation for half a year(n)

3 討論

現階段臨床中在對重型顱腦損傷患者進行治療時，基本原則是對顱內壓進行及時和有效的控制，并對血腫進行及時清除[8]。選擇傳統標準大骨瓣減壓術對重型顱腦外傷患者進行治療時，在腦血流灌注異常等因素的影響下，術中操作時顱內壓可能發生突然降低的情況，進而導致一系列相關并發癥，如遲發性顱內血腫、急性腦膨出等，會嚴重影響患者的生命健康和安全[9]。

有臨床研究發現，選擇階梯減壓式去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者，不會讓手術時間增加，而且能讓術中并發癥減少，患者預后情況比較理想[10]。本研究中，對照組和觀察組分別選擇傳統標準大骨瓣減壓術治療、階梯減壓去骨瓣減壓術治療；結果發現采用階梯減壓去骨瓣減壓術治療，能更有效地控制術后顱內壓，本研究結果與臨床相關研究報道結果類似。另外采用階梯減壓去骨瓣減壓術治療能有效降低遲發性顱內血腫和急性腦膨出的發生率，顯著提高恢復良好率；研究結果和臨床相關研究報道結果類似。階梯減壓去骨瓣減壓術是將標準大骨瓣減壓術當成根據，對顱內壓進行階梯調控，盡量減輕或避免缺血再灌注損傷，進而讓并發癥減少。在對重型顱腦損傷患者進行治療時，階梯減壓去骨瓣減壓術的優勢主要為：①逐步剪開硬腦膜，能有效減少或避免快速減壓而導致的腦組織顯著移位，減少局部腦膨出等并發癥，而且還能減少或避免腦血管扭曲，進而讓繼發性腦梗死的發生率降低。②階梯減壓能有效減少或避免血管損傷，讓遲發性顱內血腫等并發癥減少。③術中對顱內壓進行控制性降低，不但能對血管進行保護，讓缺血再灌注損傷有效減輕，同時還能有效保護血管運動中樞，讓血管通透性降低，讓腦腫脹有效減輕。本研究結果顯示，和標準大骨瓣減壓術相比較，階梯減壓去骨瓣減壓術治療能讓重型顱腦損傷患者的日常生活活動能力顯著提高，促進恢復患者的認知功能。

總之，選擇階梯減壓去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者，能對其預后進行顯著改善，值得臨床推廣。