首次剖腹產切口對二次剖腹產手術的影響

馬敬敬

（豐縣人民醫院婦產科，江蘇 徐州 221700）

剖腹產在產科中應用極為廣泛，然而對于有二次妊娠打算者，首次剖腹產妊娠瘢痕增加了二次剖宮產的風險性。因此，近年來如何降低二次剖宮產產婦手術縫隙，提升分娩質量，成為學界關注的重點問題。相關研究[1]指出科學選擇首次剖宮產手術切口，有助于降低對二次剖腹產手術的影響，提升二次剖宮產手術的安全性[2]。本次研究，筆者立足于臨床實踐，分析首次剖宮產切口不同手術患者，二次剖腹產手術情況，以明確首次剖宮產手術切口對二次剖宮產的影響，充實臨床治療實踐及相關研究，以期指導臨床，根據不同患者實際情況，制定首次剖宮產手術切口方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年12月102例產婦作為研究對象，所有產婦為二次剖宮產產婦。根據首次剖宮產切口方式分為兩組：腹壁橫切口組（H組）43例、腹壁縱切口組（Z組）59例。H組：平均年齡（33.51±2.65）歲；平均孕周（39.23±0.83）周。Z組：平均年齡（32.98±2.79）歲；平均孕周（39.05±0.85）周。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：①二次剖宮產距離一次剖宮產時間＞1年；②臨床資料齊全；③不合并有嚴重器質性疾病；④意識清楚，無精神病史、認知障礙；⑤對本研究知情，由本人/家屬簽署同意書。排除標準：①雙胎產婦；②前置胎盤產婦；③具有妊高癥的產婦；④病例資料不夠全面的產婦；⑤未簽署知情同意書的產婦。

1.2 方法 H組、Z組患者均予以硬膜外麻醉，由原手術切口入路，游離首次剖宮產瘢痕，依次切開皮膚，入腹，行剖宮產，若有粘連，先分析粘連狀況，以實際為依據，予以鈍性分離。進入子宮，鈍性延長子宮兩側，破膜處理，讓羊水充分流出，流干凈后，助產師協助娩出胎兒。吸收羊腸線為切口縫合工具，對子宮切口行縫合處理，視患者的實際情況做漿肌層加強處理，逐層縫合壁層腹膜、腹直肌前鞘、皮下組織，并采用連續內翻方式縫合皮膚切口，結束手術。

1.3 觀察指標 觀察指標包括三方面：①手術相關指標；②新生兒評分；③腹腔粘連。

相關手術指標：包括開腹時間、胎兒娩出時間、總手術時間、術中出血量。

新生兒評分：使用新生兒Apgar評分對新生兒的窒息狀況進行評估。評估在新生兒出生后10 min進行，以Apgar評分量表為工具，包括五項內容：肌張力情況、脈搏狀況、刺激反應、皮膚顏色、呼吸等幾項內容，滿分10分，分數與新生兒生長狀況成正比，正常：8～10；輕度窒息：4～7分；重度窒息：0～3分。

腹腔粘連標準[3]：無粘連：沒有粘連；中度粘連：腹壁、腹膜粘連；重度粘連：子宮、膀胱、子宮體大面積粘連。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關情況對比 Z組患者的開腹時間、胎兒娩出時間、總手術時間短，術中出血量少，優于H組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關情況對比（）Table 1 Comparison between two groups of operation related conditions()

表1 兩組手術相關情況對比（）Table 1 Comparison between two groups of operation related conditions()

術中出血量（ml）253.51±21.05 213.92±25.47 8.326 0.001組別H組Z組t值P值例數43 59開腹時間（min）11.31±2.27 7.46±2.33 8.330 0.001胎兒娩出時間（min）12.53±3.32 7.94±1.62 9.230 0.001總手術時間（min）36.45±3.17 30.86±3.63 8.094 0.001

2.2 兩組新生兒評分對比 兩組患兒在新生兒評分、Apgar 評分分級、窒息發生率對比差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組新生兒評分對比Table 2 Comparison of neonatal scores between the two groups

2.3 兩組腹腔粘連程度對比 Z組患者粘連發生率為27.12%（16/59），程度較輕；H組發生率為48.84%（21/43），程度較重。組間粘連發生率、嚴重程度對比差異有統計學意義（c2=5.075，P＜0.05），見表3。

表3 兩組腹腔粘連程度對比[n（%）]Table 3 Comparison of the degree of abdominal adhesion between the two groups[n(%)]

3 討論

剖宮產是現階段產科應用的主要分娩手段，此種分娩方式應用于分娩過程中的緊急情況狀況中，能夠有效保證產婦及胎兒的生命安全，提升分娩安全性[4-5]。但是隨著二孩政策的開放，選擇要二胎的家庭越來越多，很多女性面臨二次剖宮產[6]。剖宮產形成瘢痕子宮，且術后可能引發腹腔粘連，因此二次剖宮產的風險提升。科學選擇首次剖宮產切口，有助于降低二次剖宮產手術風險[7-8]。近年來諸多學者就首次剖宮產橫切口、縱切口問題展開討論，但一直存在很多分歧，無法指導臨床科學選擇首次剖宮產手術切口方式。本次研究基于實踐分析，以本院二次剖宮產患者為研究對象，以首次剖宮產手術切口方式為分組依據，分為橫切口、縱切口組，對比兩組患者首次手術方式對二次剖宮產造成的影響，以此為臨床首次剖宮產手術切口方案的制定提供科學指導。

開腹時間、胎兒娩出時間、總手術時間短，術中出血量等手術指標是評估剖宮產效果的關鍵指標，手術指標優化表明手術對患者的損傷小，對患者各項身體機能的影響小，可在短時間內恢復，二次剖宮產手術指標良好者表明前次剖宮產造成的影響小；反之，若患者的手術指標差表明手術對患者造成了嚴重創傷，表明首次剖宮產對患者的身體機能造成嚴重損害，進而影響二次剖宮產，使患者的手術耐受能力變差，手術難度增加，因此臨床手術指標很不理想，嚴重者甚至會危及產婦生命安全。基于本次研究將手術相關指標作為首要觀察指標。新生兒評分、Apgar評分則能夠直觀判斷新生兒的健康狀況，對此進行評價，并統計新生兒的窒息發生情況，可有效評估首次剖宮產對新生兒的影響，更能全面反映首次剖宮產手術切口選擇的科學與否。而腹腔粘連程度則會直接對再次妊娠及剖宮產造成不良影響，統計腹腔粘連發生情況及發生程度，有助于明確不同剖宮產手術切口對二次剖宮產手術造成影響的潛在風險。基于本次研究通過對比兩組患者手術指標、新生兒評分、Apgar分級、腹腔粘連發生情況，來綜合評價兩種手術切口對二次剖宮產手術的影響。

本次研究經數據對比分析發現，Z組患者的開腹時間、胎兒娩出時間、總手術時間、術中出血量各項手術指標均優于H組，手術時間縮短，術中出血量降低，腹腔粘連發生率僅為27.12%（16/59），明顯低于H組的48.84%（21/43），且H組、Z組新生兒評分及分級、窒息發生率比較差異無統計學意義，縱切口不會對新生兒發育情況不良影響，更不會增加窒息發生風險。以上數據表明首次剖宮產腹腔縱切口對二次剖宮產的影響更小，提示與橫切口相比，首次剖宮產縱切口對患者二次剖宮產的影響更小，更具有臨床應用價值。

剖腹產橫切口會大面積暴露腹直肌，且分離面和腹直肌前鞘涉及范圍廣，會延長手術時間。橫切口在手術操作過程中很容易引發肌纖維斷裂，手術強度大，對手術部位周圍組織損害嚴重，對機體組織功能損害嚴重。另外，橫切口操作不縫合膀胱膜和腹膜折返位置，增加了裸露面與腹膜、子宮前壁與腹壁粘連的發生風險，可能發生嚴重粘連損害膀胱等臟器。腹腔粘連發生原因眾多，各種并發癥會增加產婦發生腹腔粘連的風險。臨床研究指出橫切口剖腹產術后患者容易出現出血、血腫、炎癥反應、機械性損傷等并發癥。在這些并發癥共同作用影響下，容易引發、加重腹腔粘連。而橫切口對患者造成的損傷嚴重，各種并發癥、腹腔粘連發生率高，二次剖腹產的危險性高，嚴重者可能危及產婦及胎兒生命健康。因此，對于有再次分娩需求的產婦，首次剖腹產不易采用橫切口。本次研究結果也表明首次剖腹產采用橫切口，二次剖腹產手術指標差，且會增加二次剖腹產腹部粘連的發生風險。

與橫切口相比，縱切口有進腹時間短、術野開闊等優勢，若手術中需要擴充手術切口，也比橫切口方便[9-10]。另外縱切口對腹部皮膚、組織、細胞的損害較輕，能夠最大限度減輕患者的疼痛及手術創傷，因此，首次剖宮產術后恢復效果良好，一般不會對二次剖宮產造成嚴重不良影響，因此首次剖宮產選擇縱切口，對二次剖宮產的影響更小，更有助于優化二次剖宮產的手術指標，有效降低術中出血量，縮短開腹時間，減少胎兒娩出時間，術中出血量少，總手術時間短。產婦各項身體機能所受影響小，感染發生率低，發生腹腔粘連風險降低。而術后腹腔粘連是剖腹產的主要并發癥，嚴重影響女性的身心健康。王鳳[11]在一項研究中曾以94例再次剖宮產產婦為研究對象，均分為縱切口、橫切口組，對比分析首次剖宮產切口對再次剖宮產造成的影響，研究結果顯示縱切口對患者造成的影響相對較小，可有效降低再次剖宮產手術的風險。林偉玲[12]等研究者則以98例再次剖宮產產婦為研究對象，對比分析縱切口、橫切口對二次剖宮產的影響，研究結果顯示縱切口手術組患者的進腹時間、胎兒娩出時間、手術時間、手術出血量、術后排氣時間以及住院時間明顯縮短，與橫切口手術組對比差異有統計學意義（P＜0.05）；且縱切口組患者腹壁粘連發生率及嚴重程度均明顯低于橫切口組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此研究者提倡將縱切口作為首次剖宮產手術切口首選方式。因此，首次剖宮產選擇縱切口，二次剖宮產腹腔粘連發生率、嚴重程度更低。

有研究者指出首次剖宮產采用縱切口會增加二次剖宮產后胎兒窒息的發生率，本次研究中H組、Z組產婦二次剖宮產術后胎兒Apgar評分、分級、窒息發生率對比差異均無統計學意義。這一研究結果表明縱切口并不會增加二次剖宮產胎兒的窒息發生風險，胎兒生長狀況良好，應用于剖宮產手術中的前景廣闊。

本次研究中，Z組患者的開腹時間、胎兒娩出時間、總手術時間、術中出血量均低于H組。本次研究結果表明，二次剖宮產手術中，首次腹壁縱切口組的手術效果優于橫切口組，所以在剖宮產方式選擇上，應結合產婦的實際情況展開分析，對于有二胎需求的產婦應在首次剖宮產時慎重選擇。

但是無論是橫切口還是縱切口都不可能完全避免腹腔粘連，對于腹腔粘連，二次手術需要予以分離處理。橫切口腹腔粘連發生率高且嚴重，二次剖腹產時分離難度加大，分離時間延長，增加了分娩及術后疼痛，術后不易康復，恢復時間延長[13-14]。首次剖宮產采用縱切口，雖然能夠在很大程度上降低二次剖宮產術后腹腔粘連的發生風險，但是仍不可避免損傷的發生，部分患者仍然會在二次剖宮產術后發生腹腔粘連。對此，二次剖宮產術應根據產婦首次剖宮產情況，科學合理的制定二次剖宮產方案，在手術過程中盡量避開原手術切口，立足產婦的實際情況，提升產婦的手術切口，以最大限度保證手術的安全性。

綜上所述，首次剖腹產選擇縱切口對二次剖腹產的影響更小。對于有二次分娩需求的產婦，在首次剖宮產時應盡量選擇縱切口，以降低二次剖宮產風險。對于必須行橫切口的產婦，應盡可能在手術過程中避開原腹壁瘢痕，避免臟器損傷，縮短手術時間，減少術中出血量，從而降低手術風險。且在首次剖宮產時，應盡量動作輕柔，降低組織、細胞、臟器的損傷程度。