留置針與改良中等長度導管在危重腦卒中患者中的應用效果

洪小慧，張海容，周琴，羅懿，邢小麗

（景德鎮市第一人民醫院神經內科，江西 景德鎮 333000）

危重腦卒中患者入院時大多意識障礙，且伴有不同程度的煩躁不安和肢體活動障礙，治療時間較長，而靜脈輸液已作為治療的主要手段之一，需正確評估患者的血管條件，護士根據評估結果選擇最合適的穿刺方式[1]。腦卒中患者需要輸注高滲性脫水劑（20%甘露醇）減輕腦水腫及預防腦疝的發生，輸入脂肪乳等營養液[2]，對血管刺激大，而靜脈輸入甘露醇降低顱內壓的主要不良反應是靜脈炎[3]，給患者造成了很大的痛苦，加上患者恐懼心理會直接影響預后。護士如果能正確的使用和評價輸液工具，使患者得到全面評估、連續的護理和及時治療，可使患者減輕心理和經濟負擔，及早的康復。據國外相關文獻報道中等長度導管一般長20～25 cm，經肘前區靜脈穿刺，導管尖端不超過腋下靜脈[4]，留置時間7～49 d[5]，中等長度導管置入的長度可以影響滲出等并發癥的發生率[6],而改良式的中等長度導管長40 cm，尖端跨越腋窩水平[7]，筆者根據患者手臂的測量具體情況置入相應的長度，采取可修剪式，且改良中等長度導管留置時間與危重腦卒中患者治療時間剛好相符，比較適用。現階段頭皮針已經被更新換代為淺靜脈針，并且已經成為了臨床輸液中的主要工具。我病區在臨床實踐中對這兩種輸液工具在危重腦卒中患者中的應用情況進行比較，并作如下分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2017年6月新入住神經內科重癥監護室的200例危重腦卒中患者為研究對象（腦卒中患者均符合1995年第四次腦血管病會議診斷標準），納入標準：①病情危重預計靜脈輸液治療≥1周；②凝血功能和血小板檢驗結果正常；③患者及其家屬均同意使用這種改良后的中等長度導管，同時簽署知情同意書。家屬或患者同意使用改良中等長度導管，并簽署知情同意書。排除標準：①穿刺部位有感染或損傷；②置管部位有放療史，血栓形成史，外傷史；③乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患側；④拒絕使用改良中等長度導管患者。本研究中患者年齡36～87歲，并將200例患者隨機分為兩組；A組100例：男66例，女34例，平均年齡（63.77±11.62）歲，其中腦出血62例，腦梗死38例，采用改良中等長度導管置管進行靜脈輸液治療，經貴要靜脈置管80例，肘正中靜脈置管13例，頭靜脈置管7例。B組100例，男65例，女35例，平均年齡（64.47±11.77）歲，其中腦出血49例，腦梗死51例，置管部位均為左手背、右手背、左前臂、右前臂、左肘窩部或右肘窩部，采用淺靜脈留置針進行靜脈輸液治療。對于兩組患者的靜脈穿刺，均由工作經驗豐富，工作時長在5年以上的護理人員負責，對比負責兩組患者的護士的基線資料后可以，差異無統計學意義，組間具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 選擇穿刺材料 A組使用法國美德醫用導管研制集團生產的一次性使用經外周靜脈置入的中心靜脈導管，規格4F×40 cm；IV3000透明敷貼。對B組使用24G普通Y型留置針（美國BD公司生產），規格為6 cm×7 cm,3M的透明敷貼。

1.2.2 選擇血管 選擇靜脈注射血管時，要選擇血管粗直、具有良好彈性，容易固定且活動方便的最佳，規避出現靜脈曲張或是變硬的區域，或者出現滲透、感染、血腫以及靜脈炎的部位，A組一般選用貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，首選貴要靜脈。B組選擇外周淺靜脈。

1.2.3 穿刺方法

（1）A組在導管使用前，需要向患者與家屬進行解釋，幫助其進一步了解導管，知曉使用靜脈導管與其靜脈留置的重要性，并簽署靜脈導管使用知情同意書。準備工作：改良式中長靜脈導管、無菌透明敷貼（IV3000）、正壓輸液接頭、20 ml注射器、肝素鈉注射液、0.9%氯化鈉、無菌手套1副、酒精1瓶、碘伏1瓶、動靜脈留置針1枚。穿刺部位的準備：穿刺者洗手、戴口罩、測量置入的長度、臂圍（穿刺點上方10 cm）戴手套，查看皮膚的清潔水平，并對穿刺區域皮膚進行清洗。在穿刺區域上覆蓋無菌治療巾；先使用乙醇順時針逆時針交替法消毒穿刺皮膚3遍，再使用碘伏以同樣的方法消毒皮膚3遍,以穿刺點為中心上下直徑≥20 cm，兩側至臂緣，自然待干，鋪無菌巾，給予最大無菌屏障。操作中要點：先檢查導管的完整性，修剪需要的導管長度，保證針尖與皮膚間呈15°～30°，然后直刺血管，出現回血后在將針推進少許，直至針頭下面完全沒入血管中位置，將止血帶去下，推出針芯，然后采用左右進行固定，并對尖端上方進行按壓。防止血快速流出，右手緩慢的將導管送入血管內，邊送邊抽回血，導管送入至合適位置，送管時禁止暴力送管，將保護套沿著導管退出皮膚，用肝素鈉鹽水進行脈沖式沖管,連接正壓接頭、固定器。操作后處理：覆蓋無菌輔料在穿刺區域上，確保穿刺點呈無菌狀態，同時觀察是否出現滲血現象，根據實際情況進行輔料的更換，一旦發現紅腫、發熱、患者疼痛等情況，就要對其進行及時處理；常規每周更換敷料及正壓輸液接頭1次。在輸液成以后對導管進行分析，以免出現血栓或者是堵管等情況出現。

（2）B組采用BD公司生產的普通Y型留置針，以穿刺點為中心用力擦拭，消毒面積為8 cm×8 cm,消毒兩遍待干，與輸液器連接、排氣并擰緊白色端帽，去除針帽，左右180°松動針芯并復位，切記上下松動，避免鋼針刺破導管，左手繃緊穿刺部位皮膚，右手持針以15°～30°直刺血管，緩慢進針，同時注意觀察回血，見回血后降低5°～10°，持續進針0.2 cm，確保導管在血管中，左手拇指持Y型接口固定，右手后撤針芯約0.5 cm，右手繃緊皮膚，左手將導管送入靜脈內，觀察輸液通暢后撤針芯，松止血帶后用3M透明敷貼固定導管。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者靜脈炎發生率、平均留置時間、患者的穿刺次數和患者滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，配對樣本采用t檢驗秩和檢驗進行數據分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者靜脈炎發生率，平均留置天數，總穿刺次數，平均輸液工具費用比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較（）Table 2 Comparison of observations between the two groups of patients()

表2 兩組患者觀察指標比較（）Table 2 Comparison of observations between the two groups of patients()

組別A組B組P值例數100 100靜脈炎發生率（%）6.0 72.0＜0.05平均留置天數17.97±9.55 2.66±0.83＜0.05總穿刺次數1.17±2.61 4.67±2.61＜0.05平均輸液工具費用595.80±80.48 429.64±269.71＜0.05

3 討論

3.1 改良中等長度導管可以降低靜脈炎的發生率 有文獻報道[8]，高滲透壓、pH值＜5及pH值＞9、每天輸注液體總量＞1 500 ml是發生靜脈炎的危險因素，且神經內科危重患者符合以上基本特點，病情危重、需要進行大量補液、病程長、血液黏稠、常輸注pH值＜5抗菌藥物（頭孢哌酮舒巴坦鈉、哌拉西林）和使用20%甘露醇（滲透壓高達1 100 mOsm/L）、氨基酸、脂肪乳、甘油果糖（滲透壓均高于600 mOsm/L）等高滲性、大分子藥物、對血管刺激性大，易導致靜脈炎的發生。根據2011版《血管內導管相關感染的預防指南》指出，中等長度導管與外周短導管相比，可以降低靜脈炎發生率[9]。本研究中，100例留置針靜脈輸液患者發生靜脈炎的有72例，100例患者采用改良中等長度導管置管輸液發生靜脈炎的有6例，其中頭靜脈發生靜脈的有4例，正中靜脈發生的有2例，因此在危重腦卒中患者中使用改良中等長度導管靜脈輸液時靜脈炎發生率比留置針輸液靜脈炎發生率低，且使用范圍廣，適用于所有外周淺靜脈導管允許輸注的藥物，護理人員應該根據患者的病程和藥物選擇合適的輸液工具，減少患者的穿刺次數，達到安全輸液的目的。

3.2 改良中等長度導管可減少穿刺次數、減輕患者痛苦神經內科多為老年患者，平均年齡60歲以上，總體外周靜脈血管條件差，因為老年人皮膚松弛、血管彈性差、韌性減弱。本研究中，使用留置針患者住院期間平均穿刺次數（4.67±2.66），平均留置天數（2.66±0.83），而使用改良中等長度導管靜脈輸液患者均穿刺一次成功，穿刺前認真評估血管，減少穿刺次數，減少患者痛苦，平均留置天數（17.97±9.55）減少了患者穿刺的次數，并且與腦卒中患者平均住院天數相符。根據美國INS指南中指出外周靜脈留置針留置時間（72～96 h），應用于神經內科重癥患者中需反復穿刺，增加患者的主觀疼痛感，對靜脈損傷較大，而PICC留置時間雖然較長（最長1年），但操作較復雜，需要靜脈治療專科護士操作，且需X線定位。中心靜脈導管輸液優點較多，但留置時間相對較短，且針對危重腦卒中患者疾病的特點，可能易發生深靜脈血栓，導管相關性血流感染等嚴重并發癥，甚至致命。改良中等長度導管提高了患者對護理工作的滿意度，從而提高護理質量，促進護患關系。

3.3 改良中等長度導管的有效性 改良中等長度導管應用于神經內科患者靜脈輸液中是安全、可行的[7]，平日的護理主要通過回抽血和沖管來判斷導管的通暢性和有效性，這樣可以提高患者與家屬的接受水平，緩解護士穿刺壓力，降低護理實際工作量[10],還能保證一定的輸液速度，因為要將靜脈血液流速控制在100～150 ml/min的范圍內，高于上臂淺表靜脈的流速，這樣可以對藥物進行有效稀釋，降低藥物對患者血管內皮產生的刺激程度，減輕患者痛苦，且導管材料是聚氨酯材料，穩定且比較柔軟，不易發生靜脈炎；維護方便，每周更換一次敷料，如果有滲血或污染等情況及時更換。

根據與留置針的對比本研究認為改良式外周中等長度導管是快速、安全的靜脈渠道，具有補液速度快，患者痛苦小，留置時間長，不影響肢體活動等優點，比較適用于神經內科重癥患者，能夠滿足中長期輸液患者的治療需求，從而最大限度的保證患者的安全，還可以保障護理人員的安全，減少勞動強度，提高工作效率；另一方面，本研究僅對留置針數據進行了對比，缺乏更多輸液工具的對比數據，對于危重患者腦卒中輸液治療，護理方面發展很快，包括國際護理學組都在探討不同方法，包括留置針使用、CVC、PICC、輸液港、外周中等長度導管等，它們的使用都為危重腦卒中患者輸液護理取得了長遠進展，在進一步的研究中，更深入的探討改良中等長度導管在神經內科重癥患者中的應用效果。