中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及其對(duì)炎性因子的影響

王士朋，李春雷

（張家口市第二醫(yī)院，河北 張家口 075000）

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）是因嘌呤代謝終產(chǎn)物尿酸鈉或尿酸鈉晶體沉積而引起的一種急性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)及拇趾出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，血尿酸（UA）升高，是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，其發(fā)病急驟，后期可引起慢性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)畸形[1]。研究認(rèn)為[2]，急性GA發(fā)病機(jī)制與多種致炎性細(xì)胞因子有關(guān)。急性GA治療目的是控制炎癥、緩解癥狀、恢復(fù)肢體功能，臨床首選非甾體類抗炎藥，其次是糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿等，但缺乏病因治療，不能阻止疾病的進(jìn)程。近年中醫(yī)藥在辨證論治基礎(chǔ)上治療急性GA，并取得了一定成效。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療急性GA臨床療效及對(duì)炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年5月－2017年12月收治的急性GA患者80例進(jìn)行研究，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40例，男28例，女12例；年齡37～65歲，平均（45.8±5.2）歲；急性期發(fā)作病程3～45 h，平均（19.8±2.9）h；發(fā)病部位：第一跖趾關(guān)節(jié)28例，踝關(guān)節(jié)7例，膝關(guān)節(jié)3例，掌指關(guān)節(jié)2例。對(duì)照組40例，男27例，女13例；年齡38～68歲，平均（46.3±5.7）歲；急性期發(fā)作病程3～47 h，平均（20.4±3.1）h；發(fā)病部位：第一跖趾關(guān)節(jié)27例，踝關(guān)節(jié)6例，膝關(guān)節(jié)5例，掌指關(guān)節(jié)2例。2組年齡、性別、發(fā)作部位、急性期發(fā)作病程相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性GA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；肝腎功能正常；患者及家屬知情并簽署同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性關(guān)節(jié)損傷、糖尿病、痛風(fēng)發(fā)作間歇和晚期關(guān)節(jié)僵硬及畸形、喪失勞動(dòng)者；近1個(gè)月進(jìn)行痛風(fēng)相關(guān)治療或6個(gè)月內(nèi)用過激素類藥物；與治療相關(guān)藥物過敏或禁忌者。

1.3 方法 所有患者均給予低嘌呤飲食，避免食用魚、蝦、蟹、動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品，禁飲酒，避免過度勞累、受寒等誘發(fā)因素，多飲水促進(jìn)UA排泄。對(duì)照組口服依托考昔（杭州默沙東制藥，國藥準(zhǔn)字H20080510）120 mg/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬中藥方進(jìn)行治療，方藥組成：萆薢15 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，虎杖 20 g，赤芍15 g，乳香10 g，沒藥10 g，川牛膝15 g，絲瓜絡(luò)15 g，獨(dú)活10 g，清風(fēng)藤10 g，地龍10 g，薏苡仁30 g，連翹15 g，延胡索（醋制）10 g，甘草6 g。加減：熱毒甚者加知母12 g，生石膏15 g；痹久入絡(luò)甚者加烏梢蛇6 g；濕濁甚者加茵陳12 g，黃柏10 g，蒼術(shù)15 g。1劑/d，水煎分2次早晚溫服。2組均治療7 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后抽取晨起空腹靜脈血，離心提取血清，采用高效液相色譜法檢測(cè)UA，魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR），酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、環(huán)氧化酶-2（COX-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β），試劑盒由上海邦景實(shí)業(yè)有限公司、武漢博士德生物工程有限公司提供。

1.5 關(guān)節(jié)癥狀、體征評(píng)分 1）關(guān)節(jié)紅腫：0分為關(guān)節(jié)部位不紅不腫；1分為輕度紅腫，關(guān)節(jié)部位淡紅，輕度腫脹，骨突清晰可見，皮膚紋理變淺；2分為中度紅腫，關(guān)節(jié)部位發(fā)紅，腫脹與骨突相平，皮紋基本消失；3分為重度紅腫，關(guān)節(jié)部位深紅，腫脹高出骨突。2）關(guān)節(jié)疼痛：0分為無疼痛；1分為輕度疼痛，基本不影響工作和生活；2分為中度疼痛，影響工作和生活；3分為重度疼痛，日夜持續(xù)難以忍受，嚴(yán)重影響工作與生活。3）活動(dòng)受限：0分為關(guān)節(jié)功能正常無痛感；1分為關(guān)節(jié)可以負(fù)重，輕度活動(dòng)受限，范圍減少＜1/3；2分為關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，范圍減少≥1/3；3分為關(guān)節(jié)活動(dòng)完全受限。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s ）表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組UA、ESR比較 見表1。

表1 2組UA、ESR比較（x± s ，n = 40）

2.2 2組炎性因子比較 見表2。

表2 2組炎性因子比較（x± s ，n = 40）

2.3 2組關(guān)節(jié)癥狀、體征比較 見表3。

表3 2組關(guān)節(jié)癥狀、體征比較（x± s ，n = 40） 分

3 討論

研究[4-6]顯示，IL-1β在急性GA患者外周血中表達(dá)明顯升高，并與ESR、UA水平呈正相關(guān)性。TNF-α為前炎癥網(wǎng)鏈中一級(jí)細(xì)胞因子，能夠激活淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，調(diào)節(jié)組織代謝活性，誘導(dǎo)相關(guān)細(xì)胞因子的合成與釋放，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，在急性GA發(fā)病中起重要作用[7]。研究[8]顯示，尿酸鈉晶體可刺激關(guān)節(jié)液中巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-1β、TNF-α等細(xì)胞因子，促發(fā)痛風(fēng)炎性反應(yīng)。IL-6是炎性介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵成分，在急性GA患者血清中呈明顯高表達(dá)狀態(tài)，可延緩骨破壞，增加滑膜炎性細(xì)胞浸潤，并與痛風(fēng)活動(dòng)性相關(guān)，可作為病情嚴(yán)重程度和活動(dòng)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]。COX-2是合成前列腺素E2（PGE2）的關(guān)鍵酶，是引起炎癥中前列腺素類合成增加的主要同工酶，而PGE2是參與關(guān)節(jié)周圍組織和滑膜炎癥病變的重要因子[10]。有學(xué)者[11]報(bào)道，尿酸鈉結(jié)晶刺激可引起COX-2表達(dá)增加，促進(jìn)PGE2合成增加，且與其濃度呈正相關(guān)。研究[12]顯示，急性GA患者血清中COX-2、IL-1β、TNF-α水平明顯高于健康人群，且各炎性指標(biāo)在體內(nèi)維持時(shí)間越長，對(duì)機(jī)體損害越嚴(yán)重。

依托考昔為高選擇性COX-2抑制劑，抗炎、止痛效果顯著，起效快、半衰期長、不良反應(yīng)少，對(duì)急性GA的治療價(jià)值已得到認(rèn)可，已逐步取代秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等藥物[8]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為[13]，急性GA屬“熱痹、痹證、歷節(jié)病”等范疇，本虛標(biāo)實(shí)之證，其關(guān)鍵機(jī)制為“熱、瘀、虛、濁”，多因飲食失宜，嗜食肥甘厚膩，加之社會(huì)節(jié)奏快、壓力高，易積勞成疾，濕熱內(nèi)生，熱蘊(yùn)成毒，下注關(guān)節(jié)，或稟賦不足，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，與內(nèi)濕相并合而為邪，痹阻關(guān)節(jié)，引起痛風(fēng)，其治宜化瘀通絡(luò)、清熱利濕、消痹止痛。筆者自擬中藥方中萆薢祛風(fēng)除痹、利濕消濁；虎杖清熱解毒、利濕退黃、散瘀止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血和血、通絡(luò)止痛；赤芍、沒藥、乳香、川牛膝活血祛瘀、理氣通絡(luò)、消腫止痛；地龍清熱熄風(fēng)、通行經(jīng)絡(luò)、利水消腫；絲瓜絡(luò)、清風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛；薏苡仁泄熱除濕、健脾除痹；連翹散結(jié)消腫；延胡索行氣止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、化瘀通絡(luò)、消痹止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示[14-15]，薏苡仁能夠抑制尿酸合成，促進(jìn)腎臟排泄，抑制COX-2活性，降低血清PGE2的表達(dá)；當(dāng)歸可抑制多種致炎因子引起的組織水腫及慢性損傷，抑制炎癥后期肉芽組織增生，并發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；川牛膝對(duì)急性GA大鼠尿酸鈉結(jié)晶引起的血管內(nèi)皮損傷具有保護(hù)作用，對(duì)腫脹關(guān)節(jié)浸出液中PGE2、IL-1β等有抑制作用，從而起到抗急性GA作用；獨(dú)活體外能夠抑制COX-2活性，具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。有學(xué)者采用依托考昔聯(lián)合祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性GA，結(jié)果UA、ESR、CRP、COX-2、IL-1β等均顯著低于依托考昔治療組，總有效率明顯優(yōu)于依托考昔治療組，認(rèn)為聯(lián)合中藥治療急性GA能夠通過多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)減輕或阻斷關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，抑制GA病程，快速緩解癥狀[16]。本研究顯示，觀察組治療后UA、ESR顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后IL-1β、COX-2、IL-6、TNF-α顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明中西醫(yī)結(jié)合可有效抑制急性GA患者炎癥反應(yīng)，有效緩解癥狀癥狀。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合能夠通過抑制急性GA患者機(jī)體炎癥反應(yīng)而阻斷或減輕關(guān)節(jié)局部炎性反應(yīng)，從而抑制病程的發(fā)展，臨床取得滿意療效，其機(jī)制值得深入研究。