基于熱紅外成像技術比較傳統(tǒng)推拿與經筋推拿療法對膝骨性關節(jié)炎患者的療效

麥 珂，董寶強*，蔣嘉興，林星星

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110847；2.安康市中醫(yī)院，陜西 安康 725000）

膝骨性關節(jié)炎（KOA）是由于軟骨或關節(jié)骨的變性、破壞、增生，導致膝關節(jié)疼痛的退行性疾病[1]，臨床表現主要有關節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等關節(jié)功能障礙。中醫(yī)稱之為“痹證”“膝痹”“鶴膝風”等[2]。流行病學調查[3]顯示，國內KOA發(fā)病率40歲人群為10%～l7%，60歲以上人群達50%，75歲以上人群高達80%，隨著人口老齡化的發(fā)展，KOA的發(fā)病率將會逐漸升高。推拿療法是臨床上治療KOA常用的非藥物療法，其毒副作用小，療效確切的優(yōu)點易被患者接受[4]。本研究對KOA患者采用經筋推拿和傳統(tǒng)推拿療法進行治療，取得滿意的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例KOA病例均來自于2016年1月－2017年7月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科住院部，采用隨機數字表法分為經筋組和傳統(tǒng)組，各75例。經筋組男40例，女35例，平均年齡（56.25±5.30）歲，平均身高（168.33±8.54）cm，平均體質量（64.45±11.18）kg，BMI（21.94±2.25）kg/m2， 疼 痛 持 續(xù) 時 間（7.68±5.35）年。傳統(tǒng)組男39例，女36例，平均年齡（56.95±4.40）歲，平均身高（167.87±8.48）cm，平均體 質 量（64.18±10.87）kg，BMI（21.79±1.99）kg/m2，疼痛持續(xù)時間（7.81±5.22）年。BMI受試者對試驗均知情同意，并簽署知情同意書。2組年齡、性別、身高、體質量、疼痛持續(xù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 1）西醫(yī)診斷標準參照《膝骨關節(jié)炎臨床診斷標準》[5]：①近1個月內膝關節(jié)反復出現疼痛感；②站立、負重時X線片顯示：軟骨硬化、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)緣骨贅形成；③中老年患者年齡＞40歲；④晨僵≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音（感）；符合①、②或①、③、④、⑤或①、③、⑤，以上3種組合中任意一種，即可診斷膝骨性關節(jié)炎。2）經筋辨證標準和阿是穴命名參考《中國經筋學》[6]。出現上述至少5處結筋病灶點可以診斷為該經筋型KOA患者。

1.3 納入與排除標準 1）納入標準：①符合上述診斷標準，年齡40～71歲者；②自就診之日起，3個月或以上未服用過非甾體抗炎藥、激素等西藥或未接受其他治療；③能夠堅持4周治療和檢查，并能堅持按時進行治療觀察；④性別不限，且具有良好的依從性者，同時愿意配合本項目的研究。2）排除標準：①不符合原發(fā)性膝骨關節(jié)炎的診斷標準者；②各種急性、感染性、傳染性疾病，內臟功能不全者；③治療期間身體出現發(fā)熱的患者；④治療前接受其他相關治療者；⑤排除其他骨關節(jié)?。òㄏリP節(jié)感染性關節(jié)疾患）、膝關節(jié)結核、類風濕性關節(jié)炎（RA）、痛風、膝關節(jié)骨腫瘤、膝部骨骺疾患等。⑥自行中斷本試驗者。

1.4 治療方法

1.4.1 經筋組 觸診經筋損傷常出現疼痛、腫脹以及不同程度的功能障礙。根據病人主訴在膝關節(jié)周圍經筋部位尋找痛點，用拇指或中指端觸摸，用壓力作上下左右滑動疼痛敏感的地方為結筋病灶點。根據病灶點的發(fā)病特征、所在部位與周圍組織連接的關系等，并標記出來結筋病灶點的確切位置[7]。經筋推拿更重視整體思想，除了對結筋病灶點進行消灶，還需要循經筋上至股、腹、腰、頸，下至踝、足、趾等進行肌肉放松以及結筋病灶點的柔解。1）足太陽經筋型：患者取俯臥位，醫(yī)者用滾法自上而下的對足太陽經筋循行的肌肉進行放松，對大腿后、腘窩后側的肌肉重點進行揉按，對局部質感較硬的結筋病灶點施以肘劃法進行消灶。2）足少陽經筋型：患者取側臥位且患側在上，醫(yī)者自髂翼外三肌處向下對足少陽經筋循行施加推揉的手法進行整理筋膜梳理，對膝外側周圍結筋病灶點進行治療，然后用掌揉法消除患處肌肉的痙攣，用手指彈撥以減輕筋膜的緊張。3）足陽明經筋型：患者取仰臥位，在患肢腘窩下墊一枕，使下肢放松，醫(yī)者對膝關節(jié)上下足陽明經筋循行部位出現的痛點，運用揉按、彈撥等手法消除肌肉、結節(jié)的痙攣。4）足三陰經筋型：患者取側臥位暴露腿內側，對足三陰經筋的膝蓋內側股骨、脛骨內踝、血海次、大腿后等部位進行彈撥，對于硬結和痛點運用肘劃法進行推拿。同時配合牽拉技術加強療效，醫(yī)者一只手扶患者踝部，另一手扶髕骨，屈伸膝關節(jié)10～15次。采用搖法減除腿部的病痛。

1.4.2 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)推拿方法參照《推拿治療學》[8]。1）取穴：近端血海、梁丘、內外膝眼、鶴頂、陽陵泉、阿是穴等，遠端伏兔、足三里等。2）治療：對大腿及髕骨周圍、大、小腿內側和后側肌肉運用 法、拿法、一指禪推法等傳統(tǒng)推拿手法，力量均勻、滲透、持久，以酸脹得氣為度。以上操作反復3遍。

2組均7 d為1療程，1次/d，療程間隔1 d，共治療4周。

1.4.3 紅外熱成像操作方法 2組治療前后采用ATIRM301非致冷醫(yī)用紅外熱成像儀進行檢測，紅外熱成像檢測[9]在實驗室內進行，實驗室溫度22～23 ℃，相對濕度45%～50%。時間上午9: 00～11: 00。受試者進入屏蔽室后，去除衣物，充分顯露下肢，休息10～20 min，距紅外攝像機2.5 m開始拍攝。囑咐受試者站立時雙腿分開，對大腿到小腿均進行紅外熱圖像拍攝，先拍攝脛骨面，再拍攝腘窩面，采集治療前、后的紅外熱成像圖，觀察采集后脛骨面、腘窩面的體表溫度觀察點的溫度變化（℃）。

1.5 觀察指標 1）VAS評分：采用國際通用的視覺模擬評分法[10]（VAS），對膝關節(jié)疼痛進行評定，包括完全不痛、輕微疼痛、中度疼痛等5個分級，范圍0～10分。分數越高代表疼痛感覺越明顯。2）Lysholm評分：采用Lysholm膝關節(jié)評分標準[11]對膝關節(jié)功能進行評定，包括疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲、支撐、穩(wěn)定性等10個方面內容，總分為100分，分數越高代表功能障礙越明顯。3）紅外熱成像指標觀察：紅外熱圖像中經筋組與傳統(tǒng)組在治療前、后選擇體表溫度觀測位置均一致，且選取相同膝關節(jié)周圍的明顯解剖位置進行觀測、記錄和比較。并以其具體的解剖位置作為體表溫度觀測點的統(tǒng)一命名，見表1。

1.6 療效標準 采用VAS指數和Lysholm評分的改善值百分率進行臨床測定評分，即改善值/治療前值×100%（改善值為治療前值－治療后值），將各指標的改善值百分率計算平均百分率后進行療效評價。痊愈：膝痛癥狀消失（VAS≥90%），膝關節(jié)功能正常（Lysholm≥90%）；顯效：膝痛減輕（60%≤VAS＜90%），膝關節(jié)功能基本恢復（60%≤Lysholm＜90%）；有效：膝痛稍有減輕（25%≤VAS＜60%），膝關節(jié)活動功能稍有恢復（25%≤Lysholm＜60%）；無效：癥狀未改善（VAS，Lysholm均＜25%）。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料符合正態(tài)分布以均數±標標準（x± s ）表示，計量資料采用單因素方差分析和t檢驗，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

表 1 膝關節(jié)體表溫度觀察點選取的解剖部位

2 結果

2.1 2組治療前后VAS、Lysholm評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS、Lysholm評分比較（x± s ）分

2.2 2組治療前后膝關節(jié)體表溫度觀察點紅外熱成像觀察結果 見表3。

表 3 2組治療前后膝關節(jié)體表溫度觀察點紅外熱成像觀察結果（x± ） ℃s

2.3 2組臨床療效結果比較 見表4。

表4 2組臨床療效結果比較 例

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)認為，推拿是通過手法直接作用于機體，促進氣血運行，并能夠起到通暢經脈、平衡陰陽、濡潤筋骨、滑利關節(jié)的作用?，F代研究表明，推拿手法一方面可以促進體內淋巴液的循環(huán)[12]，加速關節(jié)腔內積液、血腫的吸收，從而減少關節(jié)組織結構之間的粘連、軟骨變性等一系列病變的發(fā)生。另一方面也可以促進滑液的滲透和擴散，改善關節(jié)營養(yǎng)物質的代謝以及周圍血液的循環(huán)，進而促進關節(jié)周圍組織的修復，以此達到降低骨內壓的目的[13]。因此推拿手法?？捎糜贙OA的治療，但仍存在一定的問題亟待解決。如推拿治療的標準化和缺乏療效評價的客觀化。

3.1 經筋理論有助于建立推拿手法治療KOA的標準化治療體系 十二經筋是十二經脈的外周連屬部分?！鹅`樞·百病始生》：“經筋主束骨而利機關也”?！鹅`樞·經筋》中所描述的“引膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急”等，足少陽筋發(fā)病出現膝關節(jié)僵直，膝窩筋拘緊等癥狀，同KOA臨床癥狀相近。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經”?！皺M絡”，指的是正常生理組織由于長期磨損，導致結節(jié)、條索、粘連的產生，從而形成結筋病灶點[14]?，F代研究發(fā)現[15]通過肌骨超聲技術顯示KOA患者循足陽明經筋的髕腱、足少陽經筋的外側副韌帶、足太陰經筋的內側副韌帶等出現不同程度筋膜增厚、脂肪結節(jié)的結筋病灶點：1）結筋病灶點更有定位精確性。傳統(tǒng)推拿主要是對經脈上的穴位進行治療；而經筋推拿中結筋病灶點可以準確的反映出KOA患者的發(fā)病部位、發(fā)病經型；之后對結筋病灶點以及其循行特點來進行治療，能夠大幅提高治療效率，修復受損機體。2）KOA的產生發(fā)展過程有一定器質性因素[16]。KOA患者癥狀主要表現是膝關節(jié)周圍的疼痛，這與結筋病灶點的產生有關。結筋病灶點會嵌壓住膝關節(jié)周圍的神經組織、筋膜組織、血管等，阻滯了氣血的正常運行，致使相應的病理反應產生，正如《靈樞·周痹》云“風寒濕氣，客于外分肉之間，……痛則神歸之”?，F代解剖學研究表明病變的肌肉筋膜神經[17]卡壓住氣血的運行，這與經筋病灶點的理論相符合。通過梳理結筋病灶點，將拘攣的肌肉放松，可以使KOA患者的病痛得到緩解。

3.2 紅外熱成像技術有助于建立經筋推拿手法治療KOA的標準化治療體系 紅外熱成像技術成像原理是溫度高于零度以上的物體都會發(fā)出輻射的紅外線，人無時不刻的散發(fā)著熱量，并對外放射著紅外線。使用紅外探測器與光學成像鏡便可以接受受試者向外輻射的紅外線能量，將接受的溫度分布圖形傳輸到光敏物件上，并將熱量信息轉化成可視化圖像。基于紅外成像原理，以人體為紅外線發(fā)射源，采用先進的紅外信息采集技術，可以反映出被檢測的皮膚、血管、肌肉等組織的血流量溫度的變化；KOA患者的膝關節(jié)以及其周圍軟組織損傷所引起微循環(huán)的溫度改變，可通過紅外熱成像技術顯示出圖像，能使結果更加客觀、量化指標更為明顯。

通過紅外線對腿部溫度的測定表現出，正常人體膝關節(jié)溫度低，小腿與腘窩部位溫度高，左右下肢溫度無明顯差異。而腘窩、小腿中間走行有大血管，所以溫度相對較高。在對KOA患者進行測定表現出，膝關節(jié)局部溫度異常增加，同時膝關節(jié)上本應溫度高的區(qū)域出現溫度降低。對膝關節(jié)的血流進行研究[18]，在致病因素的作用下，膝關節(jié)軟組織發(fā)生免疫反應，導致炎性因子的產生。炎性反應使得局部VEGF產生，誘導血管生成，局部能量集聚，在紅外熱像上表現出溫度升高，致使膝關節(jié)溫差增加[19]。

本試驗通過VAS評分、Lysholm評分指數以及觀測紅外熱成像可以得出，推拿手法可以治療KOA，且經筋推拿的效果優(yōu)于傳統(tǒng)推拿。但經筋病候亦有寒熱之分，臨床發(fā)現KOA患者中存在一定比例的“寒痹”患者，以膝關節(jié)冷痛為主，在紅外熱成像的觀測下可能出現誤差，這是今后臨床工作中需要解決的問題。