《溫病條辨》桑菊飲治療痙病探析

孫大中，吳智兵

（廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405）

桑菊飲方首載于吳鞠通的《溫病條辨》[1]，原方為“杏仁二錢、連翹一錢五分、薄荷八分、桑葉二錢五分、菊花一錢、苦梗二錢、甘草八分、葦根二錢。”具有辛涼解表，疏風散熱的功效，在溫熱病臨床實踐中發(fā)揮重要作用。吳氏在《溫病條辨》中對痙病的證治論述較詳，對桑菊飲方治療熱痙的理論獨到，現(xiàn)探析如下。

1 治療風溫痙

《溫病條辨·卷六解兒難·風溫痙》載：“乃風之正令，陽氣發(fā)泄之候，君火主氣之時，宜用辛涼正法。輕者用辛涼輕劑，重者用辛涼重劑……風溫咳嗽致痙者，用桑菊飲辛涼例，與風寒咳嗽迥別，斷不可一概用杏蘇辛溫也”。吳氏認為，春季是風起當令、陽氣發(fā)泄、厥陰風木主氣的時候，應當用辛涼正法。病情輕的用辛涼輕劑，病情重的用辛涼重劑……風溫咳嗽而發(fā)痙的，用桑菊飲此類方子，和風寒咳嗽的治法絕對不同，萬萬不可一概用杏蘇散辛溫的方法治療。臨床上風溫痙以發(fā)熱微惡風寒、咳嗽、四肢抽搐，脈象浮數(shù)為其特點[2]。后世醫(yī)家多認為，風溫痙的發(fā)生是由于肺熱入肝引動的肝風或肝火，因此要以涼肝熄風為治療痙病的主要方向。但筆者認為，峻投涼肝熄風之重劑固然會起到熄風止痙的效果，但卻不符合中醫(yī)學辨證論治的特點，用藥過于寒涼反易殺伐陽氣而起到毒副作用。此時的風溫痙所表現(xiàn)出抽搐的病因病機實際上符合《溫病學》[3]教材中“金囚木旺”的理論，即肺金有熱，肺氣不宣而肝木失制，肝風內動的病機。若金旺，則乘木，木弱則柔，柔則不生風；若金囚則弱，弱則木旺，木旺則強，強而生風。按五行生克的規(guī)律，金本克木，若肺氣虛弱，外邪入侵，津液虧耗而不能克制肝木，則肝木反旺而致肝風內動發(fā)痙。“金囚木旺”學說是溫病學派的特色之一，指導著不同于傷寒學派的治療方法。然而《溫病學》教材中并未對“金囚木旺”學說的由來進行詳解。探析“金囚木旺”的特點對探明桑菊飲治療痙病的依據(jù)十分重要。

葉天士曾在其《溫熱論》中述“春月受風，其氣已溫，故名風溫”。探析風溫病等此類時令病邪不得不與時令主氣相結合。溫病學中“金囚木旺”學說的由來，最早的理論基礎可追溯至《易經》的六爻八卦，其成型于《奇門遁甲》中的八星、九門。據(jù)后世古代俗語詞著作《通俗編》[4]中記載：“五行遞旺于四時，凡動作宜乘旺相之氣，如春三月則木旺、火相、土死、金囚、水休。”旺、相、休、囚、死是對事物的性質的形容。在四時中，由于寒、熱、燥、濕不同，五行也會受到影響，發(fā)生旺衰起伏的變化。當令者旺，我生者相，生我者休，克我者囚，我克者死。春，萬物生發(fā)草木青，故木旺（雨水節(jié)后）、火相、水休、金囚、土死。夏，烈日酷陽炎火紅，故火旺、土相、木休、水囚、金死。秋，晝暖夜冷寒霜白，故金旺、水相、土休、火囚、木死。冬，幽冷冰封長夜黑，故水旺、木相、金休、土囚、火死。四時五行旺相休囚死，見表1。

表1 四時五行旺相休囚死表

風溫痙的發(fā)生正是厥陰風木主氣的春季，此時木之生發(fā)之氣旺盛，旺相為“木”，肝氣最旺，容易被熱邪引動。春月風邪又是最易襲人，風氣與肝氣相通，故肝氣此時最易受風溫之邪引動。正常情況下金可以克木，即肺氣制約著肝氣，但弱金被旺木所壓制，肺金無法制約肝木。當風邪犯肺，原本處于囚禁狀態(tài)的肺金受風溫之邪影響更加無法形成“金克木”的生克關系。肺氣壅遏愈發(fā)嚴重，更加不能制約肝木，此時使得肝木過旺肝風內動而發(fā)痙。當治以清熱宣肺，平肝熄風。

《溫病條辨·上焦篇》第六條有云：“太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之?！鄙＞诊嫹街猩Ｈ~味苦甘寒，能疏散風熱，清肺潤燥，平肝明目，《神農本草經》云其能“除寒熱，出汗”，而吳鞠通在桑菊飲“方論”中云：“桑得箕星之精，箕好風，風氣通于肝，故桑葉善平肝風；春乃肝令而主風，木旺金衰之候，故抑其有余，桑葉芳香有細毛，橫紋最多，故亦走肺絡而宣肺氣。”“箕星”是中國神話和天文學中的二十八宿之一，為東方最后一宿，為龍尾擺動所引發(fā)之旋風。桑葉作為箕星的化身，通風氣，善于平肝風，故可以防止進一步發(fā)痙。菊花芳香味甘，其性清涼，降肝經之火，又善清散肺經風溫之邪。薄荷入肺經疏散風熱，也可入肝經。連翹、薄荷此二味共用可疏散在肺之風熱，給邪以出路，使其得以內清外散，但共用又需注意其發(fā)散之力較強，猶恐汗出過多，反致傷津，再加肺熱煎熬有助痰生故不用作君藥且用量較少。杏仁、桔梗相配宣降肺氣，祛痰平喘[5]。風溫所致痙病在臨床上較為少見，但應引起足夠重視，筆者認為，此時應加大方中桑葉的用量，將治療重點同時著眼于肺衛(wèi)與肝風。在初期即當用辛涼輕劑防止風溫之邪引動肝風而發(fā)痙，從而達到未病先防、既病防變之效。

2 治療溫熱痙

《溫病條辨·卷六解兒難·溫熱痙》有云：“即同上風溫論治，但風溫之病痙者輕而少，溫熱之致痙者多而重也。藥之輕重淺深，視病之輕重淺深而已”。吳鞠通認為，溫熱痙病，用風溫痙病相同的方法來治療。不過在臨床上，風溫病之發(fā)痙的病情少有，溫熱病發(fā)痙的病情比較多見。在具體治療時，用藥的輕重淺深，主要根據(jù)病情的輕重淺深來決定。在治療溫熱痙這一段，吳鞠通并未在原文中明確提及桑菊飲一方，但他認為，溫熱痙和風溫痙的治療相似，只是用藥的輕重深淺要隨病癥的變化而變化，即用與風溫痙相同的治療方法去治療溫熱痙，并且加大用藥的量。因此，桑菊飲方中各味藥的用量也應當隨之加大。桑菊飲治療溫熱痙的理論探析亦可參考同前。《溫病條辨·上焦篇》：“溫熱者，春末夏初，陽氣弛張，溫盛為熱也。”春季過后，少陰君火主氣。此時的痙病多為溫熱之痙，其既有風溫痙的特點，亦有暑痙的特點。病情較輕的風溫痙癥狀隨之減少，病情較重的暑熱痙癥狀開始增多。因此，外感溫熱病邪劫鑠真陰引發(fā)肝風內動，筋脈痙攣是此類痙病的主要病因。治療上宜辛涼透表、宣肺祛風。針對于此，桑菊飲方在治療溫熱痙時應當結合臨床證候輕重淺深而調整薄荷、連翹、蘆根、甘草等藥物用藥，以辛涼透表退熱為主，熱退則痙自止。

3 治療暑痙

《溫病條辨·卷六解兒難·暑痙》有云：“小兒急驚風者，惟暑月最多，而兼證最雜……邪之來也，勢如奔馬。其傳變也，疾如掣電……如夏月小兒身熱頭痛，項強……咳嗽則用桑菊飲……痙因于暑，只治致痙之因，而痙自止，不必沾沾但于痙中求之”。吳鞠通認為，小兒的急驚風癥，只有暑月最為多見，而且兼證也最為復雜……病邪的來襲，如同奔馬那樣快，它的傳變，又如閃電那樣急……如果夏日小兒發(fā)熱頭痛，項背強直……兼有咳嗽的則用桑菊飲……，痙的發(fā)生，是由于感受暑邪，只要治其致痙的病因，而痙自然就停止了。暑痙的臨床特征為夏季發(fā)熱頭痛，頸項強直，兼證復雜。夏月暑天感受暑邪，或兼風熱是導致急驚風發(fā)病抽搐的主要病因[6]。夏月暑天感受暑邪，或兼風熱是導致急驚風發(fā)病抽搐的主要病因。根據(jù)“金囚木旺”的理論類推暑痙，此時“火旺而水囚”，容易因火熱之邪引發(fā)痙病且容易傷津。至于為何此處不急投辛涼重劑白虎湯而仍可選用辛涼輕劑桑菊飲，吳鞠通強調“汗多則用白虎湯，欲脫者即用生脈散”，說明常見的暑痙的確需要用到白虎湯，需要針對為何可以用桑菊飲進行單獨分析。此時四時主氣對于肺金和肝木來說處于“木休金死”之時，天人相應則此時的肺金處于最劣勢之時，木氣仍強于肺氣，正常的金克木無法達成。如此時肺氣不宣，同樣易引動肝風。此時的癥狀是暑、濕、熱三氣發(fā)泄之邪影響了肺的宣發(fā)肅降功能，氣機不暢令發(fā)痙的同時咳嗽不止，繼而伴隨暑熱引動肝風。肺主氣，司呼吸，宣發(fā)肅降是其功能的具體表現(xiàn)[7]。肺氣得宣，制約住肝氣，則痙自止。作者在文中強調“咳嗽則用桑菊飲”，說明一部分暑痙發(fā)作時雖然出現(xiàn)了項背強直，但仍以咳嗽為主證，受暑邪較輕，熱癥并不嚴重，津液亦未嚴重損傷。所以針對于此，治療原則應以宣肺止咳為主，清熱生津為輔。吳鞠通在此強調了“只治致痙之因，而痙自止，不必沾沾但于痙中求之。”即是此意。

桑菊飲中的桔梗味苦，性辛、平，開宣肺氣[8]；杏仁味苦，苦泄降肺。升降合用補肺，助肺宣發(fā)肅降、祛痰止咳讓肺宣發(fā)肅降的功能恢復正常。桑菊飲中薄荷、連翹辛涼主走肌表，能疏散皮毛之熱。連翹味苦性微寒，可入心、肝兩經，防止暑熱之邪引動心肝兩火。夏日心火最旺，桑菊飲中這味連翹清輕上浮，善走上焦以泄心火，最是精妙。桑菊飲在治療暑痙上疏風清熱透表法，達到邪去表解的目的，解表之力弱而不傷陰。升降合用助肺宣發(fā)肅降，補肺而不傷氣[9]。此處也體現(xiàn)了他“肺為清虛之臟”“治上焦如羽，非輕不舉”的觀點[10]。

4 治療燥痙

《溫病條辨·卷六解兒難·燥痙》有云：“燥氣化火證，消鑠津液，亦能致痙，其治略似風溫，學者當于本論前三焦篇秋燥門中求之。但正秋之時，有伏暑內發(fā)，新涼外加之證，燥者宜辛涼甘潤”。吳鞠通認為，燥氣化火成為溫燥，最容易消耗體內津液，使筋脈失養(yǎng)，由此引發(fā)痙病，其治療方法應與風溫痙相似，學者當于前三焦篇中秋燥門中去探討研究。但正當秋季的時候，有伏暑內發(fā)，燥痙應以辛涼疏解，佐以養(yǎng)陰，故宜辛涼甘潤法。燥痙的臨床特征為口干舌燥苔少，咽痛咽癢，并發(fā)有抽搐或筋脈攣，它的治法和風溫痙相似?！稖夭l辨·上焦篇》第五十五條有云：“感燥而咳者，桑菊飲主之?！薄翱取睘槠浔孀C要點，“燥”指秋燥。吳鞠通將秋燥分為溫燥和涼燥。秋燥燥氣化火，是為溫燥，機體受燥邪導致津液不充，筋脈失養(yǎng)而形成痙病。秋天氣候干燥，“其由于本氣自病之燥證，初起必在肺衛(wèi)?！备鶕?jù)風溫痙中四時的旺相休囚死表（表1）可知，秋天時節(jié)“金旺火囚木死”，肺金過旺，復感外邪易患傷陰的燥邪病證，須重點關注及時治療。反而心火較弱且肝木不榮，因此，無需過分擔心肝風輕易內動。吳氏在此沒有給出明確的用藥，但提到了“燥者宜辛涼甘潤”。故筆者認為，此處主要傷及的是肺陰。燥邪早期易從口鼻而入，使肺氣受損而升降失司，發(fā)為咳嗽，這與太陰風溫辨證病機有相似之處，故亦用桑菊飲主之，辛涼疏解，佐以養(yǎng)陰。桑菊飲中菊花辛甘苦微寒，吳氏謂：“菊花晚成，芳香味甘，能補金水二臟，故用之以補其不足”。以菊花補肺金之不足，桑葉、菊花共用能夠直走上焦，疏散肺中燥熱，連翹苦微寒，去上焦諸熱。杏仁可以除肺熱，制上焦風燥，利胸膈氣逆。明確了杏仁在桑菊飲治療燥痙的地位。薄荷一味只用八分，不會過于發(fā)散，故可用于溫邪初襲傷津輕微的燥痙。選用生津止渴的蘆根、甘草，一則補充已傷之津 ，二則清熱解毒 ，以防熱傷津液 ，蘆根滋而不膩，不似生地黃、麥冬等滋膩戀邪，引邪入里[11]。另外，連翹、桔梗、蘆根、生甘草、薄荷5味藥為桑菊飲和銀翹散共用然而只有蘆根一藥劑量超過銀翹散，其甘潤生津的特點得以在此突出。甘草止渴，通經脈，利血氣亦可生津止渴潤肺。桑菊飲的組方恰含辛涼甘潤之品，在此正是輕透祛表、養(yǎng)陰存陰，“溫病忌汗”思想的體現(xiàn)。故桑菊飲可以用來治療燥熱津傷導致的燥痙。

5 病案舉例

劉某，男，3歲。2015年5月初診。主訴：發(fā)熱半天，加重伴抽搐近1 h?，F(xiàn)病史：晨起時患兒未及時穿衣出現(xiàn)打噴嚏、流清涕，隨后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，時有咳嗽，咽痛等。家屬予“感冒”藥治療效果不明顯，發(fā)熱加重，精神倦怠。約1 h前出現(xiàn)抽搐伴神志不清、兩眼上翻，每次持續(xù)約1 min抽搐緩解，共發(fā)作2次，急求吾師診治。就診時見患兒仍發(fā)熱（T 39 ℃），癥見：患兒精神萎靡，惡寒，少汗，頭痛，咳嗽痰白不多，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。查體：神志清楚，皮膚無斑疹，咽部充血，兩扁桃體Ⅰo腫大，心肺聽診無明顯異常，頸軟無明顯抵抗。處方：桑葉8 g，連翹8 g，菊花8 g，苦杏仁6 g，桔梗6 g，蘆根6 g，甘草3 g，薄荷（后下）3 g，蟬蛻5 g，淡豆豉5 g。上方共2劑，1劑2煎，水煎至150 mL，分多次溫服。

患兒服藥1劑后即得微汗，體溫降低，咳嗽減輕，暫無抽搐發(fā)作，夜間可安靜入睡。次日家長訴癥狀明顯改善，無抽搐再發(fā)。

按：吳智兵教授認為，患兒的癥狀屬風熱表證。患兒所表現(xiàn)的痙病發(fā)作，并非邪氣入里，而是風熱襲肺，肺失宣降，不能制約肝木，致肝風內動而發(fā)痙，即“金囚木旺”[12]。故治療重點是“金囚”，即肺衛(wèi)表郁，而非“木旺”。小兒“肺常不足”，且肺位最高，易受邪而傳變他臟[13]。小兒氣機紊亂與肺密切相關，肺金在這一生克關系上的異常變化中占據(jù)重要地位[14]。因此，只需治致痙之因，而痙可自止。當治以清熱宣肺，平肝熄風。故采用《溫病條辨》風溫痙的治法：“風溫痙，風溫咳嗽致痙，用桑菊飲、銀翹散例。”至于為何不用辛涼平劑銀翹散，筆者認為，風熱之邪侵犯肺絡，使肺氣不宣，以咳嗽為主癥。邪在衛(wèi)表，感邪輕淺，故只宜辛涼輕劑以清散肺絡熱邪。桑菊飲為辛涼輕劑，君藥桑葉、菊花主歸肝經，疏散肺熱之余，尚有平肝熄風之功；且杏仁肅降肺氣，止咳力優(yōu)。銀翹散為辛涼平劑，其清熱能力很強，且佐辛散透表之品加強解表之力。銀翹散用牛蒡子、薄荷疏散風熱藥，并配有辛溫解表的荊芥、豆豉加強透邪解表作用。解表發(fā)散之力比桑菊飲要強，猶恐汗出過多，反致傷津，再加肺熱煎熬有助痰生，而致病情加重。

6 結語

目前，西醫(yī)針對痙病尚無特效藥物[15]，一些解痙、抗癲癇藥物僅能緩解部分癥狀，但又有較大毒副作用。有些情況下需要手術治療才能控制癥狀。中醫(yī)藥治療痙病既往可參考文獻較少，難有成熟的經驗借鑒。本文系統(tǒng)地整理了吳鞠通的痙病證治理論，詳細解析了吳智兵教授的臨床驗案[16]。在現(xiàn)代中醫(yī)的學習與臨床實踐中，本研究為痙病的診治提供了一條新思路，具有重要的學術意義與臨床價值。