頜面部間隙感染的管理(四)
——CT的診斷價(jià)值與應(yīng)用

叢丙峰 張凱 石利強(qiáng) 郭軍 郭威孝 張浚睿 陸斌 李云鵬 曹強(qiáng) 孔亮

頜面部間隙感染是口腔頜面部常見(jiàn)疾病[1]，具有起病急，發(fā)展快的特點(diǎn)。發(fā)生后如未能及時(shí)有效的進(jìn)行治療，則感染易向周?chē)M織擴(kuò)散，引起氣道梗阻、海綿竇血栓性靜脈炎、壞死性筋膜炎、縱膈炎、腦膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命[2]。因此，對(duì)感染范圍及程度準(zhǔn)確及時(shí)的判斷是間隙感染治療中關(guān)鍵的一環(huán)。CT檢查具有直觀性強(qiáng)，可視范圍廣的特點(diǎn)，是頜面部間隙感染的首選檢查方法[3]。為了更加合理的運(yùn)用CT技術(shù)進(jìn)行輔助診斷，對(duì)第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院近2 年頜面部間隙感染患者的CT影像資料進(jìn)行了回顧，通過(guò)對(duì)CT窗寬及窗位選擇、關(guān)鍵層面選取及氣道診斷等方面進(jìn)行探討，期望對(duì)臨床診斷及治療有一定的指導(dǎo)意義。

1 CT檢查的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

在頜面部間隙感染中，影像學(xué)檢查主要有5 個(gè)目標(biāo)：①明確臨床診斷是否準(zhǔn)確；②明確感染的范圍；③明確是否有并發(fā)癥；④明確是否有膿腫形成；⑤動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)深部間隙的感染進(jìn)程[4]。為了實(shí)現(xiàn)上述5 個(gè)目標(biāo)，以往臨床工作中主要以B超作為常規(guī)檢查手段，但由于其成像原理及頜面部解剖特點(diǎn)的限制，單純依靠B超進(jìn)行病情判斷仍存在一定不足，常需要與CT配合進(jìn)行，以準(zhǔn)確掌握病情。B超、CT在頜面間隙感染診斷中的特點(diǎn)對(duì)比如表 1。

B超可以很好的對(duì)軟組織炎癥進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確的檢測(cè)出膿腔的存在及其范圍，并判斷膿液粘稠程度，對(duì)CT影像讀取有提示作用。此外，相較于CT顯示的瞬時(shí)圖像，B超特有的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)圖像可幫助外科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺診斷等治療，具有重要的臨床意義。但在頜面部病情判斷方面，由于B超會(huì)受到頜骨的阻擋而無(wú)法深入，顯示范圍較為局限，且對(duì)于氣體敏感性欠佳[5]，無(wú)法直觀顯示氣道/氣腔情況，故多用于了解局部淺表軟組織情況。而CT檢查可以突破骨骼的限制，同時(shí)顯示全頜面部軟、硬組織及氣道/氣腔影像，從而綜合把握全局情況，對(duì)于多間隙感染，尤其是涉及頜骨、氣道的病情判斷具有不可替代的作用。

2 CT影像窗寬及窗位的選擇

目前有許多文獻(xiàn)報(bào)道了CT診斷與術(shù)后診斷的符合率在70%～90%之間[6-10]。通過(guò)資料回顧我們發(fā)現(xiàn)，CT診斷的符合率與掃描時(shí)的參數(shù)設(shè)置密切相關(guān)，窗位及窗寬參數(shù)設(shè)置直接影響肉眼對(duì)不同組織灰階的辨識(shí)度，從而影響診斷結(jié)果。CT影像各顏色代表的CT值及組織密度如圖 1。

圖 1 灰度與CT值及其代表的組織密度關(guān)系

名稱B超CT成像原理不同組織對(duì)聲波的反射特性差異不同組織對(duì)X線的吸收能力差異圖像類(lèi)型二維,動(dòng)態(tài)圖像三維,靜態(tài)圖像觀測(cè)范圍以頜面骨淺面為主全頜面部觀測(cè)類(lèi)型軟組織氣體、軟組織、硬組織呼吸道評(píng)估無(wú)法評(píng)估精確評(píng)估呼吸道受壓情況氣腔評(píng)估無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估精確評(píng)估氣腔位置、范圍膿腔評(píng)估精確評(píng)估膿腔位置、范圍、膿液量、膿液粘稠度精確評(píng)估膿腔位置、范圍、膿液量蜂窩織炎評(píng)估可評(píng)估炎癥范圍,精確度高可評(píng)估炎癥范圍,精確度一般骨髓炎評(píng)估①可評(píng)估早期骨膜反應(yīng)②僅可評(píng)估骨體表面破壞情況①難以發(fā)現(xiàn)早期骨膜反應(yīng)②可評(píng)估骨體表面及髓腔破壞情況適應(yīng)癥①評(píng)估頜面骨淺面的軟組織感染情況②評(píng)估邊緣性骨髓炎早期骨膜反應(yīng)情況③可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行外科治療①評(píng)估全頜面部軟、硬組織情況②評(píng)估骨髓腔及死骨情況③評(píng)估氣道、氣腔情況

如圖 1所示，空氣的CT值為-1000 Hu，代表顏色最深，為黑色，而皮質(zhì)骨的CT值為+1000 Hu，為白色，肌肉及粘稠膿液的CT值比較接近，為40～80 Hu，在臨床上較難區(qū)分。而稀薄膿液的CT值變動(dòng)范圍為20～30 U，且在CT表現(xiàn)上比肌肉及粘稠膿液顏色略淺，比水及脂肪顏色略深。

目前我院采用的是GE公司八排螺旋CT，結(jié)合我科臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦設(shè)定窗寬參數(shù)為350 Hu，窗位為40 Hu。該參數(shù)可以涵蓋所有頜面部軟組織的CT值，同時(shí)最大限度的增加不同組織之間肉眼灰階的辨識(shí)度，通過(guò)配合CT影像關(guān)鍵層面的快速識(shí)別，可準(zhǔn)確快速的分析并判斷患者感染的范圍、感染類(lèi)型及呼吸道情況。

3 CT影像層面的選擇和讀取

在臨床工作中，如何快速、準(zhǔn)確而全面的掌握CT結(jié)果中包含的有價(jià)值信息，直接關(guān)系到后續(xù)治療工作的展開(kāi)。通過(guò)對(duì)本院頜面部間隙感染患者的CT資料進(jìn)行回顧，我們整理出CT影像在頜面部間隙感染應(yīng)用中的5大關(guān)鍵層面，各層面所顯示的解剖結(jié)構(gòu)及臨床意義可見(jiàn)表 2。

由表 2可知，眼眶平面主要用于判斷顳間隙及眶內(nèi)情況；髁突平面是評(píng)估眶下間隙感染及上頜竇炎癥最為直觀的平面；下頜升支平面，下頜骨體平面，舌骨平面可觀測(cè)到呼吸道壓迫情況，需要重點(diǎn)掌握；其中舌骨平面還可觀察到頜下間隙及頸部情況是否存在異常，對(duì)于判斷感染的發(fā)展趨勢(shì)具有重要參考價(jià)值。

此外，頜面部間隙感染不同時(shí)期組織的影像學(xué)表現(xiàn)也不盡相同，通常感染區(qū)域最初表現(xiàn)為蜂窩組織炎，逐漸出現(xiàn)組織壞死和液化，繼而形成膿腔。如果合并有產(chǎn)氣菌感染，則可出現(xiàn)邊界清晰的黑色暗影，此時(shí)通常預(yù)示著患者病情發(fā)展迅速，需要緊急處理。各類(lèi)型間隙感染的典型影像表現(xiàn)如下：①蜂窩織炎可見(jiàn)受累部位皮膚水腫增厚，筋膜間隙內(nèi)脂肪組織腫脹，密度增高，受累肌肉腫脹，橫紋消失，密度減低，肌肉間隙消失(圖 2)；②膿腫形成時(shí)可見(jiàn)邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化的片狀低密度影，可呈多灶狀或分葉狀，密度介于水和肌肉組織之間(圖 3)；③氣體積聚時(shí)可見(jiàn)頜面部軟組織內(nèi)散在分布或集中的低密度黑影，邊緣銳利(圖 4)。

在CT拍攝及讀片時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注五大關(guān)鍵層面所包含信息，結(jié)合各型感染的典型表現(xiàn)，即可快速、全面且準(zhǔn)確的掌握感染階段、感染類(lèi)型、波及范圍及發(fā)展趨勢(shì)，更好的制定下一步治療方案。

4 CT影像與并發(fā)癥的診療意義

當(dāng)頜面部感染蔓延至咽旁間隙、口底間隙、氣管前間隙等深部組織間隙時(shí)，需要分析下頜升支平面、下頜骨體平面及舌骨平面3 個(gè)層面的影像結(jié)果，結(jié)合患者是否出現(xiàn)端坐呼吸、三凹征等臨床表現(xiàn)，對(duì)氣道情況進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估[11]。當(dāng)出現(xiàn)氣道壓迫時(shí)，我們建議按以下原則進(jìn)行處理：①凡觀察到氣道壓迫癥狀時(shí)，均應(yīng)行急診切開(kāi)引流或者開(kāi)放減壓手術(shù)(圖 5～7)。術(shù)后留置氣管導(dǎo)管24～48 h，以預(yù)防術(shù)后氣道繼發(fā)性水腫導(dǎo)致的呼吸不暢，甚至窒息；②當(dāng)氣道受壓嚴(yán)重，壓迫體積大于1/2且患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀時(shí)(圖7)，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)；③ 當(dāng)CT顯示縱膈內(nèi)出現(xiàn)氣體或積液，則提示發(fā)生縱隔炎，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)院救治，以免延誤病情。

術(shù)后復(fù)查CT可以客觀評(píng)價(jià)治療結(jié)果，可以判斷是否已完全控制感染以及是否存在隱匿膿腔，并根據(jù)骨骼病情判斷發(fā)生骨髓炎的幾率。而對(duì)于氣管插管和氣管切開(kāi)的患者，可通過(guò)復(fù)查CT評(píng)估氣道狀況，以判斷能否撤除人工通氣道。

表 2 五大關(guān)鍵解剖層面及主要結(jié)構(gòu)影像

圖 2 蜂窩織炎 圖 3 膿液形成 圖 4 氣體積聚 圖 5氣道壓迫<1/3 圖 6氣道壓迫<1/2 圖 7氣道壓迫>1/2

5 總 結(jié)

CT檢查在頜面部間隙感染的診斷和治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用，實(shí)際使用中建議設(shè)定窗寬350 Hu，窗位40 Hu為參數(shù)，通過(guò)選讀五大關(guān)鍵層面影像結(jié)果，快速掌握感染范圍、膿腔情況、氣道情況及重要臟器受累情況等核心信息，定期復(fù)查CT，從而制定更為有效的治療方案。現(xiàn)將本文觀點(diǎn)總結(jié)如下，期望能夠?qū)εR床工作有一定的參考意義。

窗寬及窗位選擇：窗寬350 Hu，窗位40 Hu。

讀取影像層面選擇：①眼眶平面：顳淺間隙、顳深間隙；②髁突平面：眶下間隙、顳下間隙；③下頜升支平面： 頰間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙；④下頜體平面：舌下間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙；⑤舌骨平面：頜下間隙、頦下間隙。

判斷感染類(lèi)型：①蜂窩織炎：皮膚水腫增厚，脂肪組織密度升高，肌肉組織密度減低，橫紋消失，間隙消失；②膿液形成：膿腔邊緣強(qiáng)化，膿液密度介于水和肌肉組織之間；③氣體積聚：軟組織內(nèi)散在邊緣銳利黑影。

診斷并發(fā)癥及處理：①氣道壓迫：出現(xiàn)壓迫時(shí)，立即切開(kāi)引流或開(kāi)放減壓，術(shù)后留置氣管導(dǎo)管24～48 h。氣道受壓大于1/2時(shí)，立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，保持氣道通暢；②縱膈炎：縱膈內(nèi)出現(xiàn)氣體或積液，一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院救治。

術(shù)后復(fù)查意義：①是否控制感染；②是否存在隱匿膿腔；③評(píng)估術(shù)后氣道。