Nd∶YAG激光用于楔狀缺損充填治療的臨床療效觀察

張志聞 何海波

楔狀缺損是牙體唇頰側頸部的牙體硬組織缺損，好發于前磨牙[1]。充填修復是治療楔狀缺損的主要手段,學者們一直致力于研究用不同材料及方法對楔狀缺損進行修復[2-5]以提高楔狀缺損治療的成功率。有研究表明在楔狀缺損的修復中，光固化復合樹脂類的充填材料的粘接強度高于玻璃離子[2]。而楔狀缺損表面牙本質多為硬化牙本質，充填物脫落是楔狀缺損常見的修復失敗的原因。有體外研究用Nd∶YAG激光透過未固化的粘接劑照射牙本質粘接界面，這一方法增強了牙本質與自酸蝕樹脂粘接劑的粘接強度[3]。然而這一方法對楔狀缺損的樹脂充填修復的臨床應用還未見報道。本實驗在隨機自身對照研究和盲法原則下，采用半口對照設計，參照改良美國公共衛生署標準(USPHS)[4]，對脈沖Nd∶YAG激光用于第六代自酸蝕粘接劑XenoIII、光固化復合樹脂Z350充填楔狀缺損的18 個月臨床效果進行評價。

1 資料與方法

1.1 病例來源

從2015-01～2015-05至揚州蘇北人民醫院就診的患者中選擇患者。納入標準: ①口腔內現存牙數不少于16 個， 且每位患者楔狀缺損的牙數至少2 顆，左右成對；②缺損的齦壁位置平齊牙齦緣或者牙齦下不超過1 mm, 按Smith等[6]的牙齒磨耗指數(tooth wear index，TWI)分度為III度即牙頸部缺損深度為1～2 mm；探針檢查可以有敏感點，但未露髓，無明顯近髓點，所選患牙均未曾治療；③患牙的牙周組織正常，輕度牙齦炎者先經過基礎治療消除牙齦炎癥避免充填過程牙齦出血；④患牙的牙髓活力正常。無夜磨牙及緊咬牙習慣，無明顯咬合干擾；⑤患者無全身系統性疾病。

1.2 材料和設備

3M Z350納米樹脂(3M，美國),XenoIII自酸蝕粘接劑(Dentsply，德國)。

Nd∶YAG口腔激光治療儀(KJZ，合肥泓博醫學科技有限公司)，波長:1 064 nm，光纖直徑：0.9 mm，光斑直徑:2 mm，激光能量：50～250 mJ/脈沖，脈沖寬度:80～150 μs，重復頻率:1～10 Hz，傳輸方式：光導纖維傳輸，工作方式：脈沖方式。

1.3 方法與評價

1.3.1 分組 隨機將同一牙列中的左、右側同名牙分別納入實驗組及對照組。對照組有37 例患者的74 顆患牙，按照操作說明進行XenoIII粘接Z350樹脂充填。實驗組有該37 例患者另外74 顆患牙，在缺損表面涂布自酸蝕粘接劑XenoIII后使用Nd∶YAG激光照射楔狀缺損粘接表面，再常規光固化粘接劑，Z350樹脂充填。

1.3.2 臨床治療 所有臨床治療操作由同一位醫師完成。實驗組：用超聲潔牙器清潔牙面后再用75%酒精棉球擦拭牙面，比色，排齦，隔濕，吹干。 在缺損表面涂布自酸蝕粘接劑Xeno III后，使用Nd∶YAG激光照射楔狀缺損表面，常規光固化粘接劑。自咬合方至齦方分層加壓充填Z350納米樹脂,每層深度<2 mm,并光照20 s。充填完成后作邊緣修整,打磨拋光后取出排齦線。對照組：不使用Nd∶YAG激光照射,其余操作同上。所有患者完成充填治療后均進行口腔衛生宣教，建議用軟毛牙刷及糾正橫刷牙的不良習慣。

1.3.3 Nd∶YAG激光的應用 選用1 W、10 Hz、能量密度約為125 J/cm2脈沖Nd∶YAG激光，光纖末端與牙面成45°角，距牙表面呈準接觸式左右疊瓦式移動，每次連續照射時間不超過5 s，或者患者感覺有不適時間歇10 s后再繼續照射。

1.3.5 術后隨訪與評價 在治療后1 周，6 個月，12 個月，18 個月時由未參與充填治療的另一名醫生參照改良美國公共衛生署(USPHS)標準[3]對充填體進行盲法評價。在各項指標評價中(表 1)，等級A、B為臨床滿意即視為成功，C則為不滿意的失敗病例。總療效評價標準是5 項檢驗指標中，18 個月后均在臨床滿意范圍內者(A或B)為成功，有1 項為臨床不滿意者(C)即為失敗。

表 1 改良美國公共衛生署(USPHS)標準

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0進行統計分析。采用卡方檢驗，對充填后1 周(基線)、6 個月、12 個月、18 個月充填物的固位、邊緣密合性、邊緣著色、繼發齲、術后敏感性的成功率以及總成功率進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義(表 2)。

2 結 果

6 個月的回訪率為100%，12 個月時有36 位患者復診，每組各有73 顆修復體接受復查。18 個月時34 位患者復診，每組各有68 顆修復體接受復查(表 3)。

6 個月時試驗組與對照組均無樹脂修復體脫落，12 個月與18 個月時，試驗組的固位率均高于對照組，且差異具有統計學意義，在邊緣著色方面，僅對照組在18個月時出現1 例失敗病例，其余臨床評價均為滿意。在邊緣密合性方面，在各個回訪階段，兩組修復體的臨床評價均為滿意。在所有回訪病例中，實驗組和對照組均無術后敏感性及繼發齲的發生。

表 2 充填后2 組療效的臨床評價

表 3 充填治療18 個月后總成功率評價

注： 試驗組和對照組的成功率差異具有統計學意義，P=0.011

3 討 論

Nd∶YAG激光的脈沖能及光熱效應能改變牙本質表面的形態和化學結構，可基本去除玷污層，使整個牙本質表面呈海綿樣改變，又可使牙本質小管口呈封閉及半封閉狀態，以達到臨床牙本質脫敏的效果。Nd∶YAG激光對牙本質過敏的療效已經受到廣泛的肯定[7]。

在用Nd∶YAG激光處理牙體硬組織后能否增強牙體硬組織與樹脂類粘接劑的粘接強度的這些研究中，研究結果多不一致[8-12]。樹脂粘接劑與牙本質之間的結合力主要來自樹脂突和混合層，而Nd∶YAG激光封閉牙本質小管會影響樹脂突和混合層的形成，因此有學者認為激光會降低牙本質與樹脂粘接劑的粘接強度。也有研究認為Nd∶YAG激光可基本去除表面自由能低的玷污層，使樹脂水門汀充分地潤濕牙本質表面，提高粘接強度；牙本質表面形成許多微孔及凹陷，可以提高樹脂水門汀與牙本質的粘接面積，增加微機械固位力。

最初的研究都是在使用粘接劑前先用激光處理牙本質表面，最近有學者提出了新的研究方法，該方法研究了在牙本質表面應用樹脂粘接劑后,在對粘接劑進行光固化前，應用Nd∶YAG激光處理牙本質，此后再對粘接劑進行光固化處理[10]。樹脂粘接劑不能吸收波長在950～1 100 nm之間的光，因此Nd∶YAG的紅外線指示光源不對樹脂粘接劑造成任何影響[10]。Goncalves等[11]認為，當牙本質表面浸有未固化的樹脂單體存在時，使用激光使牙本質表面熔融并再結晶，樹脂單體也隨之深入牙本質，之后再光固化樹脂粘接劑，從而形成了一個新的基質層，使粘接更牢固。本研究使用該方法聯合應用粘接劑Xeno III及Nd∶YAG激光進行楔狀缺損的樹脂充填修復，取得了較好的臨床效果，樹脂充填體的總成功率及固位率均優于對照組。

有研究發現脈沖Nd∶YAG激光能夠提高樹脂充填物邊緣密合度[13]，但本研究中兩組的邊緣密合率的成功率差異無統計學意義，可能還有待進一步長期觀察。

隨激光能量密度增加，牙本質熔融程度、深度和均質化增加[14-15]。能量過大則有損傷牙髓的可能[16]。本研究在選擇激光參數時選擇1 W、10 Hz 的Nd∶YAG激光，單脈沖能量為100 mJ，激光能量密度為125 J/cm2，有臨床研究表明這一激光參數不會對牙髓活力產生不利影響[13]。本研究采用的估算方法得出的粘接面積小于實際的面積，也未使用激光引發劑墨汁，使實際的能量密度也低于125 J/cm2。但本研究結果表明這并未影響預期的臨床效果。Castro等[10]的研究中未使用激光引發劑時，0.75 W及1 W的功率，能量密度分別為93.3 J/cm2、124.4 J/cm2時激光Nd∶YAG均可以使牙本質表面形態發生熔融改變。本研究中2 組術后均未出現術后敏感及牙髓壞死，亦說明對于TWI分度III度的楔狀缺損，能量密度為125 J/cm2的Nd∶YAG激光對牙髓活力無明顯不利影響。

本研究結果表明：用Nd∶YAG 激光處理經自酸蝕粘接劑Xeno III涂布的牙本質后再光固化粘接劑，能夠有效提高楔狀缺損樹脂充填的臨床效果。