羅哌卡因聯合舒芬太尼或鹽酸氫嗎啡酮連續股神經阻滯在全膝關節置換術后的鎮痛效果分析

尉建杰 谷源林 戰民慶

（威海衛人民醫院，山東 威海 264200）

全膝關節置換術是治療嚴重膝骨關節病的有效方法，能夠根治膝關節病痛，改善患者生活質量。但手術創傷面較大，術后前48 h患者劇烈疼痛，影響術后功能訓練和早期康復治療。常用鎮痛方式是連續股神經阻滯，配方藥物常用單純羅哌卡因，本研究將舒芬太尼或鹽酸氫嗎啡酮加入局麻藥中，觀察聯合用藥的鎮痛效果及不良反應，以期找出更為有效、安全的鎮痛方案。

表1 3組患者不同時間點RVAS評分比較（±s）

表1 3組患者不同時間點RVAS評分比較（±s）

組別 例數 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h A組 32 1.9±1.1 4.3±2.0 3.8±2.4 3.2±2.2 2.7±1.6 B組 32 0.9±0.8 3.6±1.1 3.3±0.9 2.7±1.2 2.4±1.1 C組 32 2.3±1.5 5.1±2.4 4.5±1.7 4.4±2.4 3.5±1.9

表2 3組患者不同時間點肌力評分比較（±s）

表2 3組患者不同時間點肌力評分比較（±s）

組別 例數 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h A組 32 2.9±0.9 3.0±0.8 3.2±0.5 3.4±0.4 3.6±0.3 B組 32 2.8±1.0 2.9±1.0 3.1±0.8 3.3±0.5 3.5±0.2 C組 32 2.8±1.2 3.0±0.9 3.3±0.7 3.5±0.4 3.6±0.2

表3 3組患者不良反應比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2016年8月該院行單側全膝關節置換術患者96例，均符合美國麻醉師協會Ⅰ～Ⅱ級標準。其中，男性37例，女性59例，年齡47～78歲，平均年齡（65.41±5.32）歲；體質量48～87 kg，平均體質量（61.82±7.26）kg；手術時間80～175 min，平均時間（103.76±43.29）min。根據隨機數表分成羅哌卡因聯合舒芬太尼組32例（A組）、羅哌卡因聯合鹽酸氫嗎啡酮組32例（B組）。羅哌卡因組32例（C組）。三組對象在性別、年齡、體質量、手術時間等方面，均無明顯差異（P＞0.05），具有臨床資料可比性。

1.2 方法：三組患者均采用腰麻-硬膜外聯合麻醉，取側臥位行L3、L4腰椎間隙穿刺注射0.75%布比卡因2 mL于蛛網膜下腔，然后退出硬腰針從硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導管。取平臥位15 min后硬膜外推注試驗量2%利多卡因3 mL[1]，5 min后如果沒有腰麻征象追加藥量至手術需要量。麻醉起效后行股神經置管，擺正患者體位后，在其股動脈外側1 cm與腹股溝韌帶下2 cm相交處指定為穿刺點，利用神經刺激器行股神經定位，連續神經叢阻滯套件穿刺針與皮膚成30°角向頭側進針，初始神經刺激器電流1 mA、2 Hz，觀察到股直肌明顯收縮、髕骨跳動時，電流逐漸降低為0.3 mA。當股直肌仍有收縮時固定穿刺針，此時注入生理鹽水10 mL，并依靠穿刺針置入帶導引鋼絲的導管，留置6～8 cm，然后拔出穿刺針和導引鋼絲，及時固定導管，經導管注入0.75%羅哌卡因15 mL，15 min后，如果患者側大腿前側、髕骨區域針刺痛覺明顯減輕，則判斷為股神經阻滯成功。

1.3 術后鎮痛：三組患者術后導管連接自控鎮痛泵，行連續股神經阻滯鎮痛。A組配方為：0.2%羅哌卡因+舒芬太尼0.25 μg/mL；B組配方為：0.2%羅哌卡因+鹽酸氫嗎啡酮2 mg；C組配方為：0.2%羅哌卡因。初始負荷均為15 mL，背景劑量為4 mL/h，自控單次給藥劑量4 mL，鎖定間隔為30 min，保留鎮痛3 d[2]。

1.4 觀察指標：觀察患者術后：靜息狀態下6、12、24、48、72 h疼痛評分（RVAS），其中8～10分為重度疼痛，4～7分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛[3]；6、12、24、48、72 h股四頭肌肌力，其中5級表示肌力正常，4級表示可抗部分阻力，3級表示可抗重力但不能抗阻力，2級表示不能抗重力，1級表示能觀察到肌肉收縮，0級表示完全癱瘓；不良反應包括惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、出血等、追加其他鎮痛藥物例數等。

1.5 統計學分析：采集的數據采用SPSS19.0統計學軟件進行處理。計數資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義，P＞0.05表示差異無統計學意義。

2 結 果

在靜息狀態下各時間點RVAS評分，B組最低，A組次之，C組最高，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。各時間點股四頭肌肌力比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。不良反應發生率方面，B組低于A組和C組，B組與A組、B組與C組比較有明顯差異（P＜0.05），A組與C組比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

3 討 論

全膝關節置換術后鎮痛方式常用連續股神經阻滯鎮痛[4]，多采用單一局麻藥品，比如，羅哌卡因、利多卡因等[5]。使用單一局麻藥品缺點：濃度過高會導致感覺神經阻滯過度而引起運動神經阻滯，出現股四頭肌肌力下降，影響術后功能鍛煉；濃度過低會導致阻滯不足而引起疼痛難忍，同樣會影響術后功能鍛煉。局麻藥聯合阿片類藥物應用股神經阻滯鎮痛時，能夠發揮明顯的協同作用，既能提高鎮痛效果又能延長鎮痛時間，降低局麻藥濃度和用量，達到相得益彰的效果。羅哌卡因是新型酰胺類局麻藥，脂溶性高、循環穩定、毒性低，藥效長，可以達到運動神經和感覺神經分離阻滯的藥效，成為連續股神經阻滯的基本配方藥。舒芬太尼是強阿片類麻醉鎮痛藥，脂溶性極強，鎮痛效果好、藥效長。氫嗎啡酮是新型部分合成阿片類鎮痛藥，鎮痛作用強、起效快，不良反應少。本研究將羅哌卡因聯合舒芬太尼、羅哌卡因聯合鹽酸氫嗎啡酮、單純羅哌卡因連續股神經阻滯應用于全膝關節置換術后鎮痛比較，研究結果表明羅哌卡因聯合鹽酸氫嗎啡酮鎮痛效果較好，不良反應較少，具有臨床推廣價值。