基于慢性乙型肝炎的中成藥應(yīng)用現(xiàn)狀探討DRGs付費制度下中成藥存在的問題及對策

肖祖林 彭立生 任 真 葉思思 翁郁明 朱志敏*

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033； 2 深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

1 研究背景與目的

診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是按照臨床意義，依據(jù)患者住院所需的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及資源消耗強(qiáng)度所制定的患者分類方案，其分類基礎(chǔ)是患者的診斷、同時考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥與合并癥等[1]。1983年，美國首創(chuàng)這一病例組合系統(tǒng)，并結(jié)合預(yù)付費制度（perspective payment system，PPS），實行按診斷分類預(yù)訂額付費制（DRG-PPS）。因其實施后具有降低醫(yī)療成本、減緩醫(yī)療費用增長等諸多優(yōu)勢而迅速發(fā)展到全球。針對現(xiàn)階段我國面臨的醫(yī)療資源相對匱乏、醫(yī)療費用不合理增長的問題，2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]55號）中提出全面推行以按DRGs付費為主的醫(yī)保支付方式[2]。然而，在我國采取按病種付費忽略了“病種”采用的是西醫(yī)病名，這將會導(dǎo)致許多中成藥無法報銷，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展受阻。我國是慢性乙型肝炎（CHB）高發(fā)區(qū)，中成藥在對CHB的治療中有一定的優(yōu)勢與特色[3]。依據(jù)《CN-DRGs分組方案（2014版）》[4]，B18.106是慢性乙型病毒性肝炎診斷，本文以慢性乙型肝炎為例，分析DRGs付費制度下中成藥使用的現(xiàn)狀和面臨的問題，并提出相應(yīng)的建議。

2 資料與方法

2.1 文獻(xiàn)的檢索及篩選：以中國知網(wǎng)（CNKI）中文期刊全文數(shù)據(jù)庫為信息源,檢索時間為2012年1月至2016年12月。為確保檢索的全面性，檢索策略為主題詞與自由詞相結(jié)合，檢索詞設(shè)為“慢性乙型病毒性肝炎”、“慢性乙型肝炎”、“慢乙肝”。分別以“主題”、“題名”、“關(guān)鍵詞”為檢索途徑，檢索完成后對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，閱讀篇名、摘要、關(guān)鍵詞，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀并予以統(tǒng)計分析。

2.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與慢性乙型肝炎及中成藥相關(guān)的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞與慢性乙型肝炎及中成藥相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅僅描述相關(guān)慢性乙型肝炎診斷及中成藥的定義、綜述、體會的文獻(xiàn)；②題目、摘要、關(guān)鍵詞未涉及慢性乙型肝炎和中成藥；③文獻(xiàn)內(nèi)容為動物實驗研究，而非臨床實證研究。文獻(xiàn)篩選完成后，對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行再次閱讀分析總結(jié)。

3 研究結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果：共檢索到4255篇文獻(xiàn)，并根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)191篇，涉及到治療慢性乙型肝炎的中成藥有101種，本文僅討論研究較為深入的18種（圖1）。從圖1可以看出，近5年研究中成藥治療慢性乙型肝炎的文獻(xiàn)數(shù)量呈上升趨勢，表明中成藥治療慢性乙型肝炎關(guān)注度持續(xù)增加。

圖1 中成藥治療慢性乙型肝炎的研究文獻(xiàn)年度分布

3.2 慢性乙型肝炎的治療以中西醫(yī)結(jié)合為主：目前西醫(yī)治療慢性乙型肝炎主要應(yīng)用抗病毒藥物，存在著用藥周期長、應(yīng)答率低，易耐藥、不良反應(yīng)多等缺陷。中成藥卻具有癥狀改善快、肝功能復(fù)常快的優(yōu)點，二者結(jié)合可優(yōu)勢互補[5-6]。從表1可以看出，臨床治療慢性乙型肝炎大部分以中西醫(yī)結(jié)合為主。既往數(shù)據(jù)也表明，我國肝炎患者的轉(zhuǎn)歸優(yōu)于國外的同類患者，其中一個不容忽視的因素我國相當(dāng)一部分患者在治療過程中都不同程度地接受過中醫(yī)藥治療的干預(yù)[7]。

表2 18種常用中成藥的相關(guān)說明

表1 18種中成藥研究頻率及日均價格統(tǒng)計表

3.3 中成藥價格低廉，符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理：在DRGs付費制度下，每個慢性乙型肝炎患者的醫(yī)療費用只與其病例分組有關(guān)，與醫(yī)院提供的服務(wù)以及患者本身產(chǎn)生的實際費用無關(guān)。為了維持經(jīng)濟(jì)利益并加強(qiáng)成本控制，公立醫(yī)院通過控制和減少不合理的醫(yī)療費用，降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療資源使用效率，這樣既能解決患者“看病貴”的問題又能保證公立醫(yī)院盈利水平。根據(jù)藥品價格315網(wǎng)（https://www.315jiage.cn/）提供的藥品價格，按照藥品說明書中成人用法用量，計算出常用的18種中成藥的日均價格，結(jié)果如表1。可看出，治療慢性乙型肝炎常用中成藥日均價格最高的是六味五靈片，20.3元/天。50%中成藥日均價格低于10元，而常用抗病毒西藥，日均價格最低的屬拉米夫定，13.6元/天，干擾素α-2α日均價格則高達(dá)65元/天。由此可見，中成藥具有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。

4 DRGs付費制度下中成藥治療慢性乙型肝炎存在問題及對策

4.1 中醫(yī)辨證論治與DRGs的診斷不統(tǒng)一：根據(jù)《中成藥臨床使用指導(dǎo)原則》[8]，中成藥的使用須辨證用藥，辨病辨證結(jié)合用藥，不能僅依據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。1993年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會提出慢性乙型肝炎應(yīng)分為肝氣郁結(jié)、脾虛濕盛、濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛、脾腎陽虛、血瘀6大證型，且各證可相兼[9]。但DRGs付費制度采用西醫(yī)診斷，如表2慢性乙型肝炎西醫(yī)診斷可對應(yīng)中醫(yī)數(shù)個證型；中醫(yī)某個證型也對應(yīng)西醫(yī)多個診斷，二者不統(tǒng)一，導(dǎo)致中成藥無法實施按DRGs付費。此外，不少中成藥存在西醫(yī)診斷或中醫(yī)適應(yīng)證的缺如，中西醫(yī)病證無法對應(yīng)，不利于醫(yī)師臨床選用中成藥。因此，在推動DRGs付費制度過程中，應(yīng)組織中醫(yī)臨床及編碼專家及時更新現(xiàn)有的中醫(yī)編碼字典庫，補充中醫(yī)病證，使中醫(yī)編碼字典庫和西醫(yī)字典庫具有相同含義的部分能在DGRs的疾病診斷編碼庫中找到依據(jù)并產(chǎn)生一一對應(yīng)關(guān)系。明確中醫(yī)臨床路徑，統(tǒng)一中西醫(yī)病名對照，并進(jìn)一步規(guī)范中成藥物使用說明書，使臨床醫(yī)師可根據(jù)實際情況來選用合適的中成藥以提高療效。

4.2 DRGs付費制度缺乏對中醫(yī)的本身特色的補償機(jī)制：在治療過程中，由于中成藥較西藥起效慢，需更長治療時間才能發(fā)揮更好的療效。在DRGs付費制度下，如果采用中成藥或中西聯(lián)合用藥方式，會增加患者住院天數(shù)，醫(yī)院所需提供的服務(wù)量和醫(yī)療成本相應(yīng)增加。但DRGs付費制度只與病例分組有關(guān)，不會因醫(yī)院增加服務(wù)量而提高對醫(yī)院的醫(yī)療補貼。對中醫(yī)本身特色補償機(jī)制的缺乏，意味著醫(yī)院會用單純西藥治療減少醫(yī)療成本。如上文所述，單純用西藥療效有限，長期使用藥效降低，甚或出現(xiàn)耐藥。因此，探索DRGs付費制度過程中應(yīng)充分考慮中醫(yī)治療特點，建立中醫(yī)藥治療補償機(jī)制，鼓勵醫(yī)師使用中成藥為患者治療，進(jìn)一步推動中醫(yī)藥的發(fā)展。

DRGs付費制度的實施有利于疾病診療的規(guī)范化，控制醫(yī)療費用不合理地增長，降低醫(yī)院成本，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；同時有利于醫(yī)療保險基金的管理，促進(jìn)醫(yī)療資源再分配。中醫(yī)藥是我國歷代醫(yī)家臨床實踐經(jīng)驗和智慧的結(jié)晶，治療疾病效果確切且具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。將中成藥納入DRGs付費制度可充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，走向國際化。