基于慢性乙型肝炎的中成藥應用現狀探討DRGs付費制度下中成藥存在的問題及對策

肖祖林 彭立生 任 真 葉思思 翁郁明 朱志敏*

（1 廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033； 2 深圳市中醫院，廣東 深圳 518033）

1 研究背景與目的

診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是按照臨床意義，依據患者住院所需的醫療服務數量及資源消耗強度所制定的患者分類方案，其分類基礎是患者的診斷、同時考慮手術操作、并發癥與合并癥等[1]。1983年，美國首創這一病例組合系統，并結合預付費制度（perspective payment system，PPS），實行按診斷分類預訂額付費制（DRG-PPS）。因其實施后具有降低醫療成本、減緩醫療費用增長等諸多優勢而迅速發展到全球。針對現階段我國面臨的醫療資源相對匱乏、醫療費用不合理增長的問題，2017年國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55號）中提出全面推行以按DRGs付費為主的醫保支付方式[2]。然而，在我國采取按病種付費忽略了“病種”采用的是西醫病名，這將會導致許多中成藥無法報銷，中醫藥事業發展受阻。我國是慢性乙型肝炎（CHB）高發區，中成藥在對CHB的治療中有一定的優勢與特色[3]。依據《CN-DRGs分組方案（2014版）》[4]，B18.106是慢性乙型病毒性肝炎診斷，本文以慢性乙型肝炎為例，分析DRGs付費制度下中成藥使用的現狀和面臨的問題，并提出相應的建議。

2 資料與方法

2.1 文獻的檢索及篩選：以中國知網（CNKI）中文期刊全文數據庫為信息源,檢索時間為2012年1月至2016年12月。為確保檢索的全面性，檢索策略為主題詞與自由詞相結合，檢索詞設為“慢性乙型病毒性肝炎”、“慢性乙型肝炎”、“慢乙肝”。分別以“主題”、“題名”、“關鍵詞”為檢索途徑，檢索完成后對文獻進行篩選，閱讀篇名、摘要、關鍵詞，對符合納入標準的文獻進行全文閱讀并予以統計分析。

2.2 納入、排除標準：文獻納入標準：文獻納入標準：①與慢性乙型肝炎及中成藥相關的文獻；②文獻標題、摘要、關鍵詞與慢性乙型肝炎及中成藥相關。排除標準：①僅僅描述相關慢性乙型肝炎診斷及中成藥的定義、綜述、體會的文獻；②題目、摘要、關鍵詞未涉及慢性乙型肝炎和中成藥；③文獻內容為動物實驗研究，而非臨床實證研究。文獻篩選完成后，對符合標準的文獻進行再次閱讀分析總結。

3 研究結果

3.1 文獻篩選結果：共檢索到4255篇文獻，并根據納入排除標準進行篩選，最終納入相關文獻191篇，涉及到治療慢性乙型肝炎的中成藥有101種，本文僅討論研究較為深入的18種（圖1）。從圖1可以看出，近5年研究中成藥治療慢性乙型肝炎的文獻數量呈上升趨勢，表明中成藥治療慢性乙型肝炎關注度持續增加。

圖1 中成藥治療慢性乙型肝炎的研究文獻年度分布

3.2 慢性乙型肝炎的治療以中西醫結合為主：目前西醫治療慢性乙型肝炎主要應用抗病毒藥物，存在著用藥周期長、應答率低，易耐藥、不良反應多等缺陷。中成藥卻具有癥狀改善快、肝功能復常快的優點，二者結合可優勢互補[5-6]。從表1可以看出，臨床治療慢性乙型肝炎大部分以中西醫結合為主。既往數據也表明，我國肝炎患者的轉歸優于國外的同類患者，其中一個不容忽視的因素我國相當一部分患者在治療過程中都不同程度地接受過中醫藥治療的干預[7]。

表2 18種常用中成藥的相關說明

表1 18種中成藥研究頻率及日均價格統計表

3.3 中成藥價格低廉，符合藥物經濟學原理：在DRGs付費制度下，每個慢性乙型肝炎患者的醫療費用只與其病例分組有關，與醫院提供的服務以及患者本身產生的實際費用無關。為了維持經濟利益并加強成本控制，公立醫院通過控制和減少不合理的醫療費用，降低了醫療成本，提高了醫療資源使用效率，這樣既能解決患者“看病貴”的問題又能保證公立醫院盈利水平。根據藥品價格315網（https://www.315jiage.cn/）提供的藥品價格，按照藥品說明書中成人用法用量，計算出常用的18種中成藥的日均價格，結果如表1。可看出，治療慢性乙型肝炎常用中成藥日均價格最高的是六味五靈片，20.3元/天。50%中成藥日均價格低于10元，而常用抗病毒西藥，日均價格最低的屬拉米夫定，13.6元/天，干擾素α-2α日均價格則高達65元/天。由此可見，中成藥具有明顯的經濟優勢。

4 DRGs付費制度下中成藥治療慢性乙型肝炎存在問題及對策

4.1 中醫辨證論治與DRGs的診斷不統一：根據《中成藥臨床使用指導原則》[8]，中成藥的使用須辨證用藥，辨病辨證結合用藥，不能僅依據西醫診斷選用中成藥。1993年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會提出慢性乙型肝炎應分為肝氣郁結、脾虛濕盛、濕熱內蘊、肝腎陰虛、脾腎陽虛、血瘀6大證型，且各證可相兼[9]。但DRGs付費制度采用西醫診斷，如表2慢性乙型肝炎西醫診斷可對應中醫數個證型；中醫某個證型也對應西醫多個診斷，二者不統一，導致中成藥無法實施按DRGs付費。此外，不少中成藥存在西醫診斷或中醫適應證的缺如，中西醫病證無法對應，不利于醫師臨床選用中成藥。因此，在推動DRGs付費制度過程中，應組織中醫臨床及編碼專家及時更新現有的中醫編碼字典庫，補充中醫病證，使中醫編碼字典庫和西醫字典庫具有相同含義的部分能在DGRs的疾病診斷編碼庫中找到依據并產生一一對應關系。明確中醫臨床路徑，統一中西醫病名對照，并進一步規范中成藥物使用說明書，使臨床醫師可根據實際情況來選用合適的中成藥以提高療效。

4.2 DRGs付費制度缺乏對中醫的本身特色的補償機制：在治療過程中，由于中成藥較西藥起效慢，需更長治療時間才能發揮更好的療效。在DRGs付費制度下，如果采用中成藥或中西聯合用藥方式，會增加患者住院天數，醫院所需提供的服務量和醫療成本相應增加。但DRGs付費制度只與病例分組有關，不會因醫院增加服務量而提高對醫院的醫療補貼。對中醫本身特色補償機制的缺乏，意味著醫院會用單純西藥治療減少醫療成本。如上文所述，單純用西藥療效有限，長期使用藥效降低，甚或出現耐藥。因此，探索DRGs付費制度過程中應充分考慮中醫治療特點，建立中醫藥治療補償機制，鼓勵醫師使用中成藥為患者治療，進一步推動中醫藥的發展。

DRGs付費制度的實施有利于疾病診療的規范化，控制醫療費用不合理地增長，降低醫院成本，提升醫療服務質量；同時有利于醫療保險基金的管理，促進醫療資源再分配。中醫藥是我國歷代醫家臨床實踐經驗和智慧的結晶，治療疾病效果確切且具有經濟優勢。將中成藥納入DRGs付費制度可充分發揮中醫藥特色優勢，促進中醫藥事業發展，推進中醫藥現代化，走向國際化。