肖祖林 彭立生 任 真 葉思思 翁郁明 朱志敏*
(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518033; 2 深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033)
診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRG)是按照臨床意義,依據(jù)患者住院所需的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及資源消耗強(qiáng)度所制定的患者分類方案,其分類基礎(chǔ)是患者的診斷、同時考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥與合并癥等[1]。1983年,美國首創(chuàng)這一病例組合系統(tǒng),并結(jié)合預(yù)付費制度(perspective payment system,PPS),實行按診斷分類預(yù)訂額付費制(DRG-PPS)。因其實施后具有降低醫(yī)療成本、減緩醫(yī)療費用增長等諸多優(yōu)勢而迅速發(fā)展到全球。針對現(xiàn)階段我國面臨的醫(yī)療資源相對匱乏、醫(yī)療費用不合理增長的問題,2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2017]55號)中提出全面推行以按DRGs付費為主的醫(yī)保支付方式[2]。然而,在我國采取按病種付費忽略了“病種”采用的是西醫(yī)病名,這將會導(dǎo)致許多中成藥無法報銷,中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展受阻。我國是慢性乙型肝炎(CHB)高發(fā)區(qū),中成藥在對CHB的治療中有一定的優(yōu)勢與特色[3]。依據(jù)《CN-DRGs分組方案(2014版)》[4],B18.106是慢性乙型病毒性肝炎診斷,本文以慢性乙型肝炎為例,分析DRGs付費制度下中成藥使用的現(xiàn)狀和面臨的問題,并提出相應(yīng)的建議。
2.1 文獻(xiàn)的檢索及篩選:以中國知網(wǎng)(CNKI)中文期刊全文數(shù)據(jù)庫為信息源,檢索時間為2012年1月至2016年12月。為確保檢索的全面性,檢索策略為主題詞與自由詞相結(jié)合,檢索詞設(shè)為“慢性乙型病毒性肝炎”、“慢性乙型肝炎”、“慢乙肝”。分別以“主題”、“題名”、“關(guān)鍵詞”為檢索途徑,檢索完成后對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,閱讀篇名、摘要、關(guān)鍵詞,對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀并予以統(tǒng)計分析。
2.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①與慢性乙型肝炎及中成藥相關(guān)的文獻(xiàn);②文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞與慢性乙型肝炎及中成藥相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn):①僅僅描述相關(guān)慢性乙型肝炎診斷及中成藥的定義、綜述、體會的文獻(xiàn);②題目、摘要、關(guān)鍵詞未涉及慢性乙型肝炎和中成藥;③文獻(xiàn)內(nèi)容為動物實驗研究,而非臨床實證研究。文獻(xiàn)篩選完成后,對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行再次閱讀分析總結(jié)。
3.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果:共檢索到4255篇文獻(xiàn),并根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,最終納入相關(guān)文獻(xiàn)191篇,涉及到治療慢性乙型肝炎的中成藥有101種,本文僅討論研究較為深入的18種(圖1)。從圖1可以看出,近5年研究中成藥治療慢性乙型肝炎的文獻(xiàn)數(shù)量呈上升趨勢,表明中成藥治療慢性乙型肝炎關(guān)注度持續(xù)增加。

圖1 中成藥治療慢性乙型肝炎的研究文獻(xiàn)年度分布
3.2 慢性乙型肝炎的治療以中西醫(yī)結(jié)合為主:目前西醫(yī)治療慢性乙型肝炎主要應(yīng)用抗病毒藥物,存在著用藥周期長、應(yīng)答率低,易耐藥、不良反應(yīng)多等缺陷。中成藥卻具有癥狀改善快、肝功能復(fù)常快的優(yōu)點,二者結(jié)合可優(yōu)勢互補[5-6]。從表1可以看出,臨床治療慢性乙型肝炎大部分以中西醫(yī)結(jié)合為主。既往數(shù)據(jù)也表明,我國肝炎患者的轉(zhuǎn)歸優(yōu)于國外的同類患者,其中一個不容忽視的因素我國相當(dāng)一部分患者在治療過程中都不同程度地接受過中醫(yī)藥治療的干預(yù)[7]。

表2 18種常用中成藥的相關(guān)說明

表1 18種中成藥研究頻率及日均價格統(tǒng)計表
3.3 中成藥價格低廉,符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理:在DRGs付費制度下,每個慢性乙型肝炎患者的醫(yī)療費用只與其病例分組有關(guān),與醫(yī)院提供的服務(wù)以及患者本身產(chǎn)生的實際費用無關(guān)。為了維持經(jīng)濟(jì)利益并加強(qiáng)成本控制,公立醫(yī)院通過控制和減少不合理的醫(yī)療費用,降低了醫(yī)療成本,提高了醫(yī)療資源使用效率,這樣既能解決患者“看病貴”的問題又能保證公立醫(yī)院盈利水平。根據(jù)藥品價格315網(wǎng)(https://www.315jiage.cn/)提供的藥品價格,按照藥品說明書中成人用法用量,計算出常用的18種中成藥的日均價格,結(jié)果如表1。可看出,治療慢性乙型肝炎常用中成藥日均價格最高的是六味五靈片,20.3元/天。50%中成藥日均價格低于10元,而常用抗病毒西藥,日均價格最低的屬拉米夫定,13.6元/天,干擾素α-2α日均價格則高達(dá)65元/天。由此可見,中成藥具有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。
4.1 中醫(yī)辨證論治與DRGs的診斷不統(tǒng)一:根據(jù)《中成藥臨床使用指導(dǎo)原則》[8],中成藥的使用須辨證用藥,辨病辨證結(jié)合用藥,不能僅依據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。1993年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會提出慢性乙型肝炎應(yīng)分為肝氣郁結(jié)、脾虛濕盛、濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛、脾腎陽虛、血瘀6大證型,且各證可相兼[9]。但DRGs付費制度采用西醫(yī)診斷,如表2慢性乙型肝炎西醫(yī)診斷可對應(yīng)中醫(yī)數(shù)個證型;中醫(yī)某個證型也對應(yīng)西醫(yī)多個診斷,二者不統(tǒng)一,導(dǎo)致中成藥無法實施按DRGs付費。此外,不少中成藥存在西醫(yī)診斷或中醫(yī)適應(yīng)證的缺如,中西醫(yī)病證無法對應(yīng),不利于醫(yī)師臨床選用中成藥。因此,在推動DRGs付費制度過程中,應(yīng)組織中醫(yī)臨床及編碼專家及時更新現(xiàn)有的中醫(yī)編碼字典庫,補充中醫(yī)病證,使中醫(yī)編碼字典庫和西醫(yī)字典庫具有相同含義的部分能在DGRs的疾病診斷編碼庫中找到依據(jù)并產(chǎn)生一一對應(yīng)關(guān)系。明確中醫(yī)臨床路徑,統(tǒng)一中西醫(yī)病名對照,并進(jìn)一步規(guī)范中成藥物使用說明書,使臨床醫(yī)師可根據(jù)實際情況來選用合適的中成藥以提高療效。
4.2 DRGs付費制度缺乏對中醫(yī)的本身特色的補償機(jī)制:在治療過程中,由于中成藥較西藥起效慢,需更長治療時間才能發(fā)揮更好的療效。在DRGs付費制度下,如果采用中成藥或中西聯(lián)合用藥方式,會增加患者住院天數(shù),醫(yī)院所需提供的服務(wù)量和醫(yī)療成本相應(yīng)增加。但DRGs付費制度只與病例分組有關(guān),不會因醫(yī)院增加服務(wù)量而提高對醫(yī)院的醫(yī)療補貼。對中醫(yī)本身特色補償機(jī)制的缺乏,意味著醫(yī)院會用單純西藥治療減少醫(yī)療成本。如上文所述,單純用西藥療效有限,長期使用藥效降低,甚或出現(xiàn)耐藥。因此,探索DRGs付費制度過程中應(yīng)充分考慮中醫(yī)治療特點,建立中醫(yī)藥治療補償機(jī)制,鼓勵醫(yī)師使用中成藥為患者治療,進(jìn)一步推動中醫(yī)藥的發(fā)展。
DRGs付費制度的實施有利于疾病診療的規(guī)范化,控制醫(yī)療費用不合理地增長,降低醫(yī)院成本,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;同時有利于醫(yī)療保險基金的管理,促進(jìn)醫(yī)療資源再分配。中醫(yī)藥是我國歷代醫(yī)家臨床實踐經(jīng)驗和智慧的結(jié)晶,治療疾病效果確切且具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。將中成藥納入DRGs付費制度可充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化,走向國際化。