肺動脈CTA漏診亞段肺栓塞原因分析

梁 田，劉 會，謝 晟，常飛燕，劉桐希，劉 敏，王 武

(中日友好醫院放射科，北京 100029)

肺栓塞(pulmonary embolism， PE)指由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征[1]，亞段肺栓塞(subsegmental pulmonary embolism, SSPE)是指4級及以下肺動脈血管的栓塞，其臨床癥狀和體征均無明顯特異性，如不經治療，患者死亡率高達30%[2]。目前CT肺動脈造影(CT pulmonary angiograph， CTPA)和肺通氣/灌注(V/Q)顯像是臨床常用的無創性診斷PE的方法，其敏感度和特異度均較高[3]。日常工作中，CTPA檢查較易漏診SSPE。本研究收集經臨床確診的PE患者，與V/Q診斷結果對照，探討CTPA漏診SSPE的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月—2017年8月我院確診的PE患者91例，男41例，女50例，年齡18～85歲，平均(53.2±29.4)歲；其中急性PE 48例，慢性PE 43例。PE的診斷由呼吸專科醫師根據患者的臨床癥狀、體征和D-二聚體、動脈血氣分析等實驗室檢查，并結合肺V/Q顯像、CTPA、下肢深靜脈超聲等影像學檢查結果綜合分析后確認。納入標準：①CTPA檢查前未接受溶栓抗凝治療；②V/Q顯像與CTPA檢查時間間隔在1周以內；③CTPA圖像質量較好，無明顯呼吸運動偽影。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CTPA檢查 采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT掃描儀。囑患者仰臥，屏氣后掃描，掃描范圍從主動脈弓上2 cm至膈頂。管電壓120 kV，電流300 mA，層厚1.25 mm，對比劑采用碘普羅胺(370 mgI/ml)，以高壓注射器經靜脈注射75～85 ml，流率5 ml/s，于注射后14 s開始采集圖像。采用GE ADW 4.2工作站對數據進行處理和重建。

1.2.2 V/Q顯像 采用Siemens E.Cam.Signature雙探頭SPECT儀，配低能高分辨力平行孔準直器，矩陣64×64，放大倍數1.5。肺灌注顯像：囑患者仰臥，靜脈注射185～370 MBq的99Tcm-聚合白蛋白(MAA，北京原子高科股份有限公司)，采集8個體位(前位、后位、左前斜位、左側位、左后斜位、右前斜位、右側位和右后斜位)圖像。肺通氣顯像：囑患者吸入經超聲霧化的99Tcm-DTPA(北京原子高科股份有限公司)1 110 MBq后，采集圖像，吸入時間3～5 min，采集圖像的體位和方法同肺灌注顯像。

1.3 圖像分析

1.3.1 CTPA圖像分析 患者入院時CTPA的報告作為首診CTPA結果，首診CTPA由住院醫師閱片后做出初步診斷，經主治以上職稱的醫師審核后做出最終診斷。復診CTPA由1名具有5年以上工作經驗的主治醫師在不知臨床診斷的情況下閱讀CTPA圖像后做出診斷；然后由該醫師對照V/Q顯像結果再次對CTPA圖像進行診斷。根據正常肺動脈解剖特點，每支段肺動脈均對稱性分為2支下一級肺動脈，每個個體有左、右側肺動脈干、5支葉肺動脈、20支段肺動脈和40支亞段肺動脈，以此類推。觀察圖像時，將肺動脈的顯示程度分為顯示清楚、顯示不清和未顯示：顯示清楚指動脈內對比劑分布均勻，無偽影，能明確判定有或無肺動脈栓子；顯示不清指肺動脈雖然可見，但由于偽影、部分容積效應、對比劑濃度低或分布不均等原因，無法確定有無肺動脈栓子；未顯示指肺動脈不可觀察，不能判斷有無栓子。若肺動脈顯示清楚，則記錄有無肺動脈栓子及栓子位置。

1.3.2 肺V/Q顯像圖像分析 由2名具有5年以上工作經驗的核醫學科醫師共同閱片，參照歐洲核醫學學會(European Association of Nuclear Medicine，EANM)制定的標準診斷PE。至少1個肺段或2個亞肺段的V/Q不匹配時，診斷為PE。排除PE：Q正常；V/Q匹配或反向不匹配，無V/Q不匹配；V/Q不匹配，但不呈肺葉、肺段或亞肺段分布[4]。記錄肺V/Q顯像的判讀結果。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

91例PE患者中，3 494支亞段肺動脈顯示清楚。肺V/Q顯像檢出栓塞支數為664支，檢出率19.00%(664/3 494)；首診CTPA檢出栓塞支數為419支，檢出率11.99%(419/3 494)。肺V/Q顯像與首診CTPA對SSPE的檢出率差異有統計學意義(χ2=65.59，P<0.01)。

復診CTPA檢出栓塞支數為476支，較初診CTPA多檢出57支(圖1A～1C)，檢出率為13.62%(476/3 494)，低于肺V/Q顯像(χ2=37.05，P<0.01)。

對照V/Q顯像結果后再次閱讀CTPA圖像，共檢出栓塞支數為553支，較復診CTPA多檢出77支(圖1D～1F)，檢出率為15.83%(553/3 494)，再次閱讀CTPA圖像與肺V/Q顯像對SSPE的檢出率差異有統計學意義(χ2=12.26，P<0.01)。

圖1 患者女，73歲，慢性PE A.復診CTPA發現左肺上葉尖后段肺動脈栓子(箭)，首診CTPA未檢出； B.肺灌注顯像示左肺上葉尖后段灌注缺損(箭)； C.肺通氣顯像無異常(箭)，診斷為左肺上葉尖后段PE； D.對照肺V/Q顯像結果后再次閱片，發現右肺上葉后段亞段肺動脈栓子(箭)，而初診及復診CTPA均未檢出； E.肺灌注顯像示右肺上葉后段亞段灌注缺損(箭)； F.肺通氣顯像無異常，診斷為右肺上葉后段亞段PE(箭)

3 討論

PE患者常見臨床表現有胸痛、氣促、咳嗽、呼吸困難、咯血或痰中帶血等，但均不具有特征性，與其他心肺疾病難以區分[5-6]。CTPA和V/Q顯像可顯示病變部位、范圍及PE導致的特征性形態學改變[7]，彌補了傳統肺動脈造影檢查有創、患者接受度低的缺點。CTPA具有極高的z軸分辨力，掃描速度快，覆蓋范圍大，通過MPR、MIP、VR多種后處理方式可立體、直觀、多方位地觀察肺動脈血栓的大小、分布及范圍，成為臨床不可或缺的PE檢查手段[8]。雖然CTPA具有以上優勢，但在日常工作中常出現漏診PE的情況。本研究通過比較CTPA的首診結果和復診結果，分析漏診的主要原因。

3.1 亞段肺動脈觀察困難 Ruiz等[9]研究發現，CTPA檢出PE患者肺動脈主干栓子的敏感度為98%，葉肺動脈為92%，段肺動脈為79%，亞段肺動脈為59%，提示CTPA對檢出主干、葉和段肺動脈的PE較可靠，但對SSPE的診斷能力尚不足以滿足臨床要求。本研究中，首診CTPA對SSPE的檢出率為11.99%(419/3 494)，與首診CTPA的檢出率比較，復診及對比V/Q顯像后CTPA的檢出率升高，其檢出的PE均發生于肺亞段及以下，栓塞發生的部位血管管徑較細，肉眼判斷有一定困難，在某種程度上造成了CTPA的漏診。

3.2 診斷水平較低 本研究中，復診CTPA與首診CTPA的工作流程相比較，復診是針對性閱片，閱片者所用時間及注意力程度均大于首診。由于CTPA本身對段以下肺動脈的顯示較差、敏感度較低，而在日常工作中圖像判讀用時較短，且本組患者多為雙肺多發栓塞，故可能漏診較小栓子。本組經查看V/Q顯像結果后復診CTPA結果檢出率[15.83%(553/3 494)]大幅提高，提示有傾向性地查看肺動脈分支有助于發現血栓。

3.3 慢性PE易被漏診 本研究91例中，急性PE 48例，慢性PE 43例。急性PE的CTPA主要表現：①肺動脈管腔內中心型充盈缺損；②肺動脈管壁附壁充盈缺損，栓子與管壁呈銳角相交，栓子蓬松并凸向腔內；③肺動脈管腔增寬，完全閉塞，無對比劑充盈。慢性PE的CTPA主要表現：①肺動脈管腔內偏心性低密度充盈缺損，栓子與管壁形成鈍角；②血管內壁不光整；③肺動脈管腔縮小；④管腔完全堵塞，無對比劑充盈，受累肺動脈細小；⑤肺動脈分支減少[10-11]。從以上影像學特征可知，急性PE更易被檢出。除以上特征外，慢性PE患者栓子多發生于亞段肺動脈，發生于肺動脈主干及雙側肺動脈干者較少；而急性PE栓子多為中央型，易發生于肺動脈干或葉肺動脈等較大分支，二者的發生部位有一定差別。本組肺V/Q顯像對SSPE的檢出率為19.00%(664/3 494)。既往研究[12]顯示V/Q顯像診斷慢性PE的敏感度為96.0%～97.4%，而CTPA的敏感度僅為51.0%。本組約47.25%(43/91)為慢性PE患者，首診CTPA的檢出率較低，與該研究[12]報道結果類似。CTPA診斷PE的敏感度低于V/Q顯像[13]。闞英等[14]研究表明V/Q顯像診斷PE的敏感度可達95%，特異度100%，準確率為98%。本組經查看V/Q顯像結果后復診CTPA，與首診CTPA檢出率相比有所提高，提示盡管難度較大，但如認真觀察，仍可進一步提高CTPA對PE的檢出率。

針對上述漏診SSPE的主要原因，提出相應解決方案：①首診醫師在閱片時應注意調整窗寬、窗位，應用VR、MPR、MIP等重建技術按照解剖部位依次觀察，逐根逐級檢查肺動脈，避免遺漏小的栓子；②CTPA對檢出肺段以上PE優勢明顯，V/Q顯像在檢出SSPE上有優勢，聯合應用二者可同時發揮肺V/Q顯像敏感度高和CTPA特異度高的優勢，減少誤診及漏診[15]。