18F-FDG PET/CT顯像評估胰頭癌患者預后

鄭立春，劉桂超，張文軍，張曉明，丁重陽

(1.唐山市工人醫院核醫學科，河北 唐山 063000；2.南京醫科大學第一附屬醫院核醫學科，江蘇 南京 210029)

胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其中以胰頭癌多見。胰頭癌起病隱匿、惡性度高、進展快，患者預后差[1]。準確判斷預后，盡早制定治療方案，以延長胰腺癌患者的生存期，是目前研究的熱點。PET/CT檢查在多種惡性腫瘤的預后評估中有重要價值[2-3]，但將其用于胰頭癌患者預后評估的報道較少。本研究回顧性分析胰頭癌患者的臨床及18F-FDG PET/CT資料，探討18F-FDG PET/CT顯像評估胰頭癌患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月—2016年6月唐山市工人醫院診治的有完整臨床資料的胰頭癌患者。納入標準：①影像學檢查顯示胰腺癌病灶位于胰頭；②經病理學檢查證實為胰腺導管腺癌；③初診患者，18F-FDG PET/CT檢查前未接受放、化療或任何抗腫瘤治療。排除標準：①其他病理學類型胰頭癌，如神經內分泌癌、小腺體癌及腺泡細胞癌等；②有其他部位惡性腫瘤病史；③繼發或復發胰頭癌；④合并嚴重心血管疾病、神經系統疾病或代謝性疾病等。最終納入65例，男39例，女26例，年齡 30～86歲，中位年齡65歲；其中18例經手術病理證實，47例經穿刺活檢病理證實。參照第8版美國癌癥研究聯合會(American Jiont Committe on Cancer， AJCC)胰腺癌分期標準[4]，65例中，Ⅰ期4例，Ⅱ期18例，Ⅲ期20例，Ⅳ期23例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Gemini TF 64型PET/CT顯像儀。患者空腹8 h以上，空腹血糖<11 mmol/L，按3.7 MBq/kg體質量靜脈注射顯像劑18F-FDG，避光安靜休息60 min行PET/CT檢查。檢查前囑患者排空膀胱，掃描范圍由顱底至股骨上段，CT掃描管電壓120 kV、管電流120 mA，層厚4 mm；PET采集7～9個床位，每個床位采集2 min。

1.3 圖像分析 由2名核醫學科副主任醫師對PET/CT圖像進行分析。圖像經衰減校正后傳輸至麥迪克斯腫瘤代謝評估軟件進行圖像融合。沿胰頭癌原發灶邊緣勾畫ROI，采用固定閾值法，以最大標準攝取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)=2.5為閾值，軟件自動在軸位、矢狀位及冠狀位圖像上對病灶進行容積分割，獲得原發灶的SUVmax、代謝腫瘤體積(metabolic tumor volume, MTV)和病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG)。

1.4 治療及隨訪 完善相關檢查后，依據病情對患者行手術、放化療或綜合治療。采用門診或電話隨訪，了解患者的生存情況，以患者死亡時間或2017年11月1日為隨訪終點。以總生存期作為預后評價指標，總生存期為疾病診斷至患者死亡或隨訪截止時間。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料不符合非正態分布，用中位數(上下四分位數)表示。生存分析采用Kaplan-Meier法進行單因素分析，各研究因素間的組間比較采用Log-rank檢驗，采用Cox比例風險模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

65例胰頭癌原發灶18F-FDG PET/CT檢出率為100%(圖1～3)，原發灶SUVmax、MTV和TLG分別為7.9(5.6，10.4)、13.1(7.3，22.5)cm3和68.6 (32.2，95.7)，最大徑為3.5(2.9，4.1)cm。

對全部65例患者均獲得隨訪結果，其中57例死亡，中位總生存期為6.3個月，6個月、12個月總生存率分別為50.77%(33/65)和33.85%(22/65)。

分別以SUVmax、MTV、TLG、腫瘤最大徑的中位數7.9、13.1 cm3、68.6、3.5 cm作為分割點進行分組，單因素生存分析結果顯示SUVmax、MTV、TLG、腫瘤最大徑、淋巴結轉移、肝轉移、AJCC分期、手術和化療是胰頭癌患者總生存期的影響因素(表1)。

將單因素生存分析中差異有統計學意義的變量納入Cox比例風險模型進行多因素分析，結果顯示手術、化療、MTV、TLG是胰頭癌患者總生存期的獨立影響因素(表2、圖4)。

3 討論

胰頭癌是預后較差的消化系統惡性腫瘤之一，其預后受多種因素影響，其中腫瘤組織學分化程度、淋巴結轉移數目、臨床分期及治療方式是重要影響因素，而對于這些影響因素的判斷多于術后才能獲得，術前可用于評估預后的因素較少[5]。18F-FDG PET/CT可通過SUVmax反映腫瘤的代謝活性。Yamamoto等[6]回顧性分析128例胰腺癌(胰頭癌100例，胰體尾癌28例)患者的預后影響因素，包括SUVmax、年齡、性別、腫瘤發生部位、大小、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA)水平、糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9, CA19-9)水平、血管侵犯、腫瘤分期、淋巴結轉移、組織學分級、治療方式等，結果表明淋巴結轉移和SUVmax是影響患者預后的獨立危險因素；該組SUVmax≥6患者中位無進展生存期為6個月，3年無進展生存率為13%，而SUVmax<6患者中位無進展生存期為23個月，3年無進展生存率為39.1%。Chirindel等[7]的研究中，單因素分析結果顯示SUVmax與胰腺癌患者的預后有關，但多因素分析結果卻表明SUVmax不是胰腺癌預后的獨立影響因素。另一項研究[8]也表明胰腺癌病灶的SUVmax與患者預后無關。有學者[9-10]認為SUVmax只反映部分腫瘤組織的葡萄糖代謝活性，不能反映腫瘤的整體負荷，且受諸多因素的影響，如PET/CT檢查時患者的血糖水平，而胰腺癌患者罹患糖尿病的比例較高。在一項納入87例胰腺癌患者的回顧性研究[11]中，44例(51%)患者患有糖尿病，根據患者血糖水平對SUVmax進行校正，并分別對校正前、后的SUVmax進行生存分析，結果表明無論是校正前還是校正后的SUVmax均不是影響患者預后的獨立危險因素。本研究中，盡管單因素生存分析結果顯示胰頭癌患者的SUVmax與其總生存期有關，但多因素生存分析結果表明SUVmax不是影響患者預后的獨立危險因素，與上述報道[7,9,11]基本一致。

表2 影響胰頭癌患者預后的多因素生存分析結果

圖4 生存曲線 A.MTV； B.TLG

基于SUV的局限性，近年來一些新的PET代謝參數，如MTV和TLG逐漸應用于臨床。MTV是PET圖像上SUVmax處于某給定范圍內的全部體素的體積，是基于腫瘤體積大小的參數；TLG則是MTV與平均SUV的乘積，不僅反映腫瘤平均葡萄糖代謝水平，還考慮腫瘤的代謝體積，是既包含SUV又包含MTV的參數。Choi等[12]回顧性分析60例胰腺癌患者的臨床及18F-FDG PET/CT資料，單因素生存分析表明MTV、TLG是影響患者預后的因素，而SUVmax與患者預后無關；多因素生存分析結果表明MTV、TLG均是影響患者預后的獨立危險因素。Lee等[11]亦獲得了相似的結果，認為MTV、TLG是胰腺癌預后的獨立影響因素。但Chirindel等[7]的研究中，發現僅TLG是患者預后的獨立影響因素，而MTV和SUVmax均不在其列。

本研究多因素分析結果表明MTV、TLG是胰頭癌患者的獨立預后因素，而SUVmax則不是獨立預后因素，與上述研究[7,11-12]不完全一致，分析原因如下：

首先，選擇不同強度的閾值對容積進行分割，獲得的MTV、TLG不同；目前臨床常用來測量和計算MTV、TLG的方法有兩種：①相對閾值法，通常以SUVmax的40%作為閾值，其可重復性較高，但對不同病例其閾值也不完全相同，易低估高SUVmax病灶的MTV、高估低SUVmax病灶的MTV；②固定閾值法，通常以SUVmax=2.5作為閾值，操作簡單，無論病灶的SUVmax高低，其采用的閾值一致，但不易區分腫瘤病灶與生理性攝取，將ROI內SUVmax>2.5的像素均計算在MTV內。本研究采用固定閾值法；Lee等[11-12]均采用固定閾值法，且均以SUVmax=2.5為閾值，而Chirindel等[7]采用相對閾值法。不同閾值分割是否會影響MTV、TLG的預后評估能力，有待進一步研究證實；其次，治療方法及臨床分期患者比例不同，Chirindel等[7]的觀察對象均為中晚期患者，Ⅲ～Ⅳ期患者占94.3%，且均未能行手術治療；本研究中Ⅲ～Ⅳ期患者43例(43/65，66.15%)，其中18例(18/65，27.69%)接受根治性手術治療；不同治療方法可能會影響MTV、TLG對患者預后的判斷；此外，本研究僅納入胰頭癌患者，上述研究[7,11-12]中還包括胰體尾癌患者，是否會對結果產生影響有待進一步評估。

綜上所述，18F-FDG PET/CT所測得的MTV、TLG是胰頭癌患者預后的獨立影響因素，PET/CT對評估胰頭癌患者預后具有一定參考價值。