CEUS評估類風濕關節炎活動期腕關節病變常規治療后短期療效

趙 迎，駢林萍

(河南中醫藥大學第一附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450000)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis， RA)是以關節滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎長期反復發作，最終破壞關節內軟骨和骨，造成關節功能障礙。CEUS在高頻超聲成像的基礎上，利用造影劑觀察滑膜微血管內血流分布，可直觀反映滑膜炎活動情況，對診斷活動性滑膜炎癥具有重要價值[1]。本研究對比RA患者腕關節治療前、治療2周后和治療6個月后CEUS的變化，動態觀察常規治療后滑膜病變的轉歸，探討CEUS對評估RA活動期腕關節滑膜病變常規治療后短期療效的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年2月—12月在我院以腕關節腫痛為主訴就診的28例RA活動期患者，男6例，女22例，年齡33～67歲，平均(46.2±5.3)歲；病程1～12年，平均(5.35±3.17)年；均符合美國風濕病學會和歐洲風濕病聯盟2010年公布的RA診斷標準[2]，且均接受內科常規治療(依據中國類風濕關節炎診療指南，包括改善病情的抗風濕藥物、非甾體類抗感染藥、糖皮質激素和中成藥物等)。排除標準：造影劑過敏；有嚴重心臟、肺等器質性病變；未成年、妊娠期及哺乳期患者。對臨床癥狀較嚴重的一側腕關節進行CEUS檢查。最終對21例完成全部隨訪的患者進行分析，男4例，女17例年齡33～67歲，平均(45.0±5.6)歲，病程1～12年，平均(5.62±3.34)年。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens S2000超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率12 MHz，CEUS采用L9-3探頭，頻率9 MHz。囑患者坐于檢查床，受檢側手伸直、平放；將探頭置于腕關節處，于滑膜較厚切面固定探頭位置，適當調節增益；保持切面不變，并切換至造影模式，行實時灰階諧波CEUS，于注射造影劑的同時啟動圖像采集。造影劑為聲諾維混懸液4.8 ml，經外周靜脈注射后以5 ml生理鹽水沖洗，動態觀察滑膜內造影劑微泡的灌注及分布情況，造影過程記錄時間不少于2 min，并儲存于硬盤內。

1.3 圖像分析和臨床評分 測量造影后的滑膜厚度，以超聲儀內置圖像分析軟件對均勻高增強區滑膜繪制時間-強度曲線(time-intensity curve, TIC)，獲得CEUS定量參數：AUC、峰值強度(peak intensity, PI)、達峰時間(time to peak, TTP)和平均通過時間(mean transit time, MTT)。參照國際關節炎超聲造影(international arthritis contrast ultrasound， IACUS)研究組標準[3]對腕關節滑膜進行CEUS血流信號分級：0級，滑膜內無血流信號；Ⅰ級，滑膜內未見增強，而關節周圍軟組織可見回聲增強；Ⅱ級，滑膜內可見增強，但強度低于關節周圍軟組織；Ⅲ級，滑膜內增強程度大于關節周圍軟組織。由同1名具有5年以上肌骨超聲診斷經驗的醫師分別于治療前、治療2周后和治療6個月后對患者同一腕關節完成以上操作。

由2名高年資風濕免疫科醫師于治療前、治療2周后和治療6個月后對所有患者共28個關節進行疾病活動性評分(disease activity score， DAS)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。計量資料用±s表示，以配伍組設計的方差分析比較21例患者治療前、治療2周后與治療6個月后的CEUS參數差異，兩兩比較采用LSD法。采用多樣本比較Kruskal-WallisH檢驗比較3個時間點之間的血流信號分級，兩兩比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗(P<0.017為差異有統計學意義)。以Spearman秩相關分析評價所有時間點測定的滑膜厚度、滑膜內血流信號分級及各定量參數與臨床DAS間的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CEUS參數 治療前、治療2周后與治療6個月后患者腕關節滑膜厚度、AUC和PI的總體差異均有統計學意義(P均<0.05)，組間兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)；而3個時間點之間TTP和MTT總體差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1、圖1。

2.2 滑膜血流信號分級 治療前、治療2周后與治療6個月后患者滑膜內血流信號分級總體差異有統計學意義(χ2=9.885，P=0.007)，組間兩兩比較顯示治療前與治療2周后(Z=-2.426，P=0.015)以及治療2周后與治療6個月后(Z=-2.467，P=0.014)間差異均有統計學意義，而治療前與治療6個月后(Z=-2.232，P=0.026)差異無統計學意義，見表2、圖1。

2.3 相關性分析 腕關節滑膜厚度(r=0.711，P=0.003)、AUC(r=0.632，P=0.007)和PI(r=0.563，P=0.019)與DAS呈中度正相關；而CEUS血流信號分級(r=0.458，P=0.143)、TTP(r=-0.267，P=0.338)和MTT(r=0.235，P=0.671)與DAS無明顯相關。

表1 RA患者治療前后腕關節滑膜厚度、AUC、PI、TTP和MTT比較(±s，n=21)

表1 RA患者治療前后腕關節滑膜厚度、AUC、PI、TTP和MTT比較(±s，n=21)

時間點滑膜厚度(mm)AUC(%s)PI(%)TTP(s)MTT(s)治療前6.58±2.071 228.71±303.5532.84±5.2937.90±23.8347.22±27.56治療2周后3.19±1.69869.41±242.3322.09±4.7641.13±31.8750.89±21.52治療6個月后2.05±1.35579.36±216.4115.94±5.1943.14±24.4249.43±23.41F值4.2709.6823.1581.8911.007P值0.002<0.0010.0160.2170.682

圖1 患者女，52歲，腕關節滑膜CEUS圖像和TIC A.治療前,PI=32.30%,TTP=30.56 s，AUC=1 322.60 %s,MTT=39.27 s； B.治療2周后,PI=21.10%，TTP=33.09 s，AUC=873.70 %s， MTT=41.29 s； C.治療6個月后,PI=16.90%，TTP=23.60 s，AUC=684.90 %s， MTT=34.11 s

時間點0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級治療前02145治療2周后41160治療6個月后13620

3 討論

RA是以關節組織慢性炎性病變為主要表現的自身免疫性疾病，腕關節受累較早。高頻超聲在RA腕關節中的應用價值已被臨床普遍認可[4-5]。CEUS是在高頻超聲成像的基礎上，利用造影劑顯影觀察滑膜微血管內血流分布，并獲得TIC及相關量化參數，可直觀反映滑膜炎癥活動情況[6]。歐洲超聲醫學與生物學聯合會(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology， EFSUMB)指南推薦CEUS為評估RA患者滑膜血管化程度的方法，有利于早期發現疾病[7]。朱梅等[8-10]研究表明，CEUS在檢測RA腕關節滑膜病變活動性方面具有較高價值，但目前關于CEUS對RA腕關節滑膜炎治療后短期復查及緩解期的隨訪報道較少。

本研究采用CEUS動態觀察RA患者常規治療前、治療2周后和治療6個月后腕關節滑膜厚度、血流信號分級及TIC參數的變化情況，結果顯示治療2周后滑膜厚度和AUC、PI和血流信號分級均降低，上述變化規律與RA滑膜病理學過程相關。RA的滑膜病理學過程可分為滑膜炎癥期、血管翳形成期和組織纖維化期[11]。治療前滑膜處于由滑膜炎癥期向血管翳形成期發展的過程中，滑膜絨毛肥厚、血管翳新生血管增多，血流量增大，此時CEUS測得的滑膜厚度[(6.58±2.07)mm]較厚，滑膜整體血流信號分級較高(其中Ⅱ級14例，Ⅲ級5例)。在CEUS參數中，PI反映進入滑膜血管翳的最大瞬時微泡流量；AUC與血容量呈正比，而且是流速、流量和時間三者的綜合體現[12]。TIC反映結合造影劑的動態過程和造影劑回聲強度的變化過程，在一定濃度內CEUS信號強度與造影劑微氣泡濃度呈正相關，而微氣泡的濃度與組織灌注血流量相關。當滑膜處于炎癥活躍時，滑膜血管翳新生血管增多，血流量增大，對應的PI及AUC增大。進入纖維化期或經藥物治療后，細胞凋亡加速，滑膜發生纖維素樣變性或玻璃樣變性，血管翳中出現血管纖維化或血管壞死；此時血流量減少，PI及AUC降低。鐘玲等[13]采用高頻超聲證實RA患者治療后腕關節滑膜厚度明顯減少。與傳統彩色高頻多普勒和能量多普勒相比，CEUS能夠從非活動纖維化或壞死的血管翳中辨別出活動性滑膜病變，因此以CEUS測得的滑膜厚度僅為活動性滑膜厚度，可更客觀地顯示滑膜炎癥的活動性。本研究隨訪至治療6個月后，以上各參數較治療2周后進一步降低，提示滑膜炎癥已進入緩解期。本組21例接受6個月隨訪的患者中，18例符合臨床緩解期標準，且DAS與滑膜厚度、AUC和PI均呈正相關，表明在RA腕關節滑膜病變緩解期，CEUS表現與臨床表現一致。

李強等[14]研究表明，RA患者達到臨床緩解、但未達到影像學緩解時，進一步強化治療可延長臨床緩解期，因此采用CEUS動態監測RA患者短期療效具有重要意義。本研究的主要不足在于樣本量較少，且未與增強MR檢查對照；僅進行急性期患者治療后的短期隨訪，缺乏長期隨訪數據。

綜上所述，CEUS對反映活動性RA患者治療后效果較敏感，對于短期隨訪有一定價值，為量化評價臨床診療效果提供了可能。