戊己散對甲氨喋呤化療非霍奇金淋巴瘤患兒口腔潰瘍的防治效果及對免疫狀態(tài)的影響

李梅，江蓮，霍炳杰，朱秀麗，孔吉良，曲凡

(1河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，石家莊050011；2贊皇縣醫(yī)院)

非霍奇金淋巴瘤(NHL)屬于惡性淋巴瘤，兒童發(fā)病率較高，危害較大。該病早期癥狀不典型，不易與其他腫瘤區(qū)分[1,2]。化療是NHL的主要治療措施[3]，甲氨喋呤(MTX)屬于抗葉酸類腫瘤藥物，是NHL治療的常用藥物，但MTX對口腔黏膜、胃腸道、肝腎、骨骼、血液系統(tǒng)均有損害作用[4,5]。NHL患兒在進行MTX化療過程中，常出現(xiàn)口腔黏膜損傷、潰瘍，疼痛明顯，對患兒的生活質(zhì)量有很大影響。因此，尋找有效藥物減輕MTX的不良作用有明顯臨床價值。戊己散為本課題組根據(jù)藥性自行配制的方劑，具有清熱散結解毒、調(diào)理脾胃肝經(jīng)等功效。故本研究探討了戊己散對應用MTX治療的NHL患兒口腔潰瘍、氧化應激和免疫狀態(tài)的影響，評價其功效，為戊己散的藥效評定提供實驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月～2017年7月在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院接受大劑量(3～5 g/m2)MTX化療的NHL患兒80例，均符合2011年中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組及中國抗癌協(xié)會兒科專業(yè)委員會制定的《2011中國兒童非霍奇金淋巴瘤診療建議》中的診斷標準。男42例、女38例，年齡5～14(9.74±4.23)歲，其中T細胞淋巴瘤31例、B細胞淋巴瘤49例，入選病例均確診為NHL(T/B)，并嚴格按照NHL分期標準(St.Jude NHL分期系統(tǒng))進行分期,排除其他MTX化療禁忌的疾病。同時選取同期本院體檢健康者20例作為正常對照組，男11例、女9例，年齡5～13歲。入組者均簽署知情同意書。NHL患兒隨機分為戊己散組和常規(guī)組，每組40例，兩組基線資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用MTX治療。NHL(B)Ⅲ～Ⅳ期，每次3 000 mg/m2，給藥間隔1～3個月，共3次；NHL(T)Ⅲ～Ⅳ期，每次5 000 mg/m2,給藥間隔15 d，共4次。在每次應用MTX后44～68 h監(jiān)測MTX血藥濃度在安全范圍。戊己散組給予戊己散25 mL含漱，均2次/d，共7 d；戊己散50 mL口服，2次/d，共7 d(自MTX應用當天開始)。戊己散由劉亞嫻教授自擬，處方組成為蒲公英15 g、生甘草10 g、白芨10 g，藥材由河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院中藥房提供，由河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院中藥制劑室制備，常規(guī)煎煮，組方加10倍蒸餾水浸泡0.5 h武火煮沸，持續(xù)文火煎煮0.5 h后過濾，殘渣加8倍量蒸餾水同法煎煮0.5 h，合并藥液，水浴鍋蒸發(fā)濃縮藥液至150 mL/劑，4 ℃冰箱冷藏備用。常規(guī)組給予1%碳酸氫鈉(生理鹽水+碳酸氫鈉配制)25 mL含漱，3～5次/d，共7 d(自MTX應用當天開始)。兩組患兒應用的化療方案及單位平米化療藥物劑量無差別。MTX化療開始前和療程結束后1周，觀察患兒口腔潰瘍的發(fā)生情況。

1.3 血清應激因子、免疫球蛋白及T淋巴細胞亞群的檢測 戊己散組及常規(guī)組于化療開始前和化療結束后兩周，晨起空腹各抽取靜脈血3 mL，采用ELISA法檢測血清中應激因子超氧化物歧化酶(SOD)、還原型谷胱甘肽(GSH)水平；應用德國BNⅡ system全自動特定蛋白分析儀檢測血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，應用美國貝克曼庫爾特EPICS XL/XL-MCL流式細胞儀檢測外周血免疫細胞亞群CD3+、CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+。SOD、GSH試劑盒購自美國R&D試劑公司。若戊己散組患兒在化療期間或化療結束后出現(xiàn)全身感染，則剔除該病例。正常對照組于晨起空腹取靜脈血5 mL，檢測項目同戊己散組及常規(guī)組。

2 結果

2.1 戊己散組和常規(guī)組口腔潰瘍發(fā)生率 MTX化療開始前，兩組均未發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍。MTX化療結束后，戊己散組口腔潰瘍發(fā)生率為2.5%(1/40)，常規(guī)組口腔潰瘍發(fā)生率為27.50%(11/40)，兩組比較，χ2=9.804，P<0.05。

2.2 三組血清SOD、GSH水平比較 治療前戊己散組、常規(guī)組血清SOD、GSH水平低于正常對照組(P均<0.05)；戊己散組與常規(guī)組比較，P均>0.05。與治療前比較，治療后戊己散組血清SOD、GSH水平均升高，且高于常規(guī)組(P均<0.05)，與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；常規(guī)組治療前后比較，P均>0.05。見表1。

2.3 三組血清IgA、IgG、IgM水平比較 治療前戊己散組、常規(guī)組血清IgA、IgG、IgM水平低于正常對照組(P均<0.05)；戊己散組與常規(guī)組比較，P均>0.05。治療后，戊己散組血清IgA、IgG、IgM水平均升高，且高于常規(guī)組(P均<0.05)，與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；常規(guī)組治療前后比較，P均>0.05。見表2。

表1 三組血清SOD、GSH水平比較

表2 三組血清IgG、IgA、IgM水平比較

2.4 三組外周血CD3+、CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+比較 與正常對照組比較，治療前戊己散組、常規(guī)組外周血CD3+、CD4+細胞百分比低(P均<0.05)；兩組間比較，P均>0.05。治療后，戊己散組外周血CD3+、CD4+細胞百分比均有升高，高于常規(guī)組(P均<0.05)，與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。常規(guī)組治療前后比較，P均>0.05。各組及治療前后外周血CD4+/CD8+比較，P均>0.05。見表3。

表3 三組外周血CD3+、CD4+細胞百分比及CD4+/CD8+比較

3 討論

NHL起源于增殖分化過程中的淋巴細胞，病理類型復雜，臨床表現(xiàn)各異，進展速度及侵襲程度差異很大，臨床上以淺表淋巴結腫大為首發(fā)癥狀，早期癥狀不典型，容易誤診；后期病情進展可以出現(xiàn)在顱內(nèi)、肝臟、胃腸道及骨骼[6]。兒童NHL罹患率較高，嚴重威脅兒童健康，有效治療NHL意義重大[7]。目前NHL的治療中化療是主要的治療措施，MTX足量足療程化療是目前常用的治療方法，取得了較好的治愈率和緩解率，但是應用MTX治療的不良作用也很明顯，對患兒身體造成損害[8]。其中黏膜損傷，尤其口腔潰瘍是最常見的不良反應之一[9]，甚至會影響化療的進一步實施。因此，尋找有效措施緩解MTX導致的口腔潰瘍有明顯的臨床價值。

戊己散是由蒲公英、生甘草、白芨為主配制而成的方劑。方劑的擬方思路如下：①黏膜損傷有類于中醫(yī)瘡瘍的表現(xiàn)，可以參考中醫(yī)治療瘡瘍的某些方法清熱消腫。②調(diào)理脾胃兼肝經(jīng)功能：胃腸病變屬中醫(yī)脾胃病范疇，且中醫(yī)認為脾開竅于口，肝開竅于目，因此，胃、腸、口腔、眼黏膜損傷可以從調(diào)理脾胃肝經(jīng)入手。以上兩點中又以第二點為主。中醫(yī)認為，脾胃的五行歸屬為土(戊己土)，故取方名為戊己散。方劑中蒲公英性涼，具有清熱解毒、消腫散結以及廣譜殺菌作用。有研究證實，在多種急性炎癥如乳腺炎、疔毒瘡腫、扁桃體炎、支氣管炎等疾病中應用蒲公英及其相應的制劑治療可以達到很好的效果[10,11]。生甘草具補脾胃益氣、瀉熱、解毒之功效，可治療消化系統(tǒng)潰瘍，并有抗炎抗變態(tài)反應作用[12]。白芨具有收斂止血、抗菌止疼、消腫生肌的功能，還有抑癌抗癌的作用。全方有調(diào)理脾胃及肝經(jīng)、清熱消腫之功，進而保護黏膜。本研究對NHL患兒給予戊己散煎劑口服及含漱，觀察了戊己散對于患兒口腔潰瘍、免疫功能、應激功能的影響。結果顯示，戊己散組口腔潰瘍發(fā)生率低于常規(guī)組，可見戊己散對于口腔潰瘍的預防和改善效果十分明顯。

NHL患兒應用MTX化療后，機體的免疫功能受到不同程度的損害，T淋巴細胞和B淋巴細胞的數(shù)量和功能均受到影響，免疫球蛋白的水平因B淋巴細胞的變化也受到影響。本研究發(fā)現(xiàn)，戊己散組治療前血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+細胞百分比低于正常對照組，經(jīng)過治療后，免疫功能得到恢復，血清IgA、IgG、IgM水平及CD3+、CD4+細胞百分比均升高，與正常對照組各指標比較差異無統(tǒng)計學意義;但常規(guī)組治療前后各指標比較差異無統(tǒng)計學意義，與正常對照組比較，各指標均降低。提示戊己散對患兒的免疫功能恢復有促進作用。同時，我們發(fā)現(xiàn)，MTX治療后，CD4+/CD8+呈下降趨勢，提示機體存在免疫功能紊亂，處于免疫失衡狀態(tài)，應用戊己散后，CD4+/CD8+較前有恢復，近正常水平，可見戊己散可以調(diào)節(jié)免疫功能，使機體處于免疫平衡狀態(tài)。

NHL患兒MTX治療后也是機體應激狀態(tài)恢復、損傷修復的時期。本研究中患者治療前血清SOD、GSH水平下降，治療后，戊己散組、常規(guī)組血清SOD、GSH水平均升高，以戊己散組升高更明顯，提示戊己散對于患兒氧化應激狀態(tài)的恢復有明顯促進作用。

綜上，戊己散可改善NHL患兒免疫、氧化應激狀態(tài)，減少MTX化療后口腔潰瘍的發(fā)生率。但本研究入選病例較少，應擴大研究規(guī)模取得更確切結果；方劑的加減也應進一步斟酌，爭取更好效果。