甲狀腺乳頭狀癌超聲影像學特征與對側隱匿癌發生的關系

孫艷華,楊杰,殷偉紅

(濱州醫學院煙臺附屬醫院,山東濱州264100)

甲狀腺癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的0.2%～1%，且其發病率呈逐年上升趨勢，其中甲狀腺乳頭狀癌(PTC)占成人甲狀腺癌的80%，多起源于濾泡上皮細胞，具有生長緩慢、分化程度高、生存時間長、預后較好和復發率低的特點[1, 2]。統計顯示，26%～56%的PTC患者合并對側甲狀腺隱匿癌(OCT)[3]。PTC合并對側OCT患者如果外科切除不徹底可導致其在長期隨訪中面臨復發風險，因此，有效甄別對側甲狀腺結節性質具有十分重要的意義。本研究回顧性分析濱州醫學院煙臺附屬醫院2015年2月～2018年2月收治的PTC合并對側OCT患者的術前PTC結節超聲特征，為對側OCT的早期診斷提供影像學資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 PTC患者168例,均經病理檢查確診。納入標準：一側甲狀腺結節經超聲引導下細針穿刺(FNA)診斷為PTC，對側甲狀腺結節無惡性超聲征象；均行甲狀腺全切除術，術后病理證實為至少一側為PTC；臨床病例資料完整。排除標準：未行甲狀腺全切除術；超聲或FNA表明雙側PTC或雙側可疑PTC；術后病理證實為PTC合并鱗狀細胞癌、髓樣癌、濾泡癌和低分化癌等；合并其他惡性腫瘤者。168例PTC患者中男102例、女66例；年齡22～76(46.9±15.6)歲；單發病灶152例(90.48%)、多發病灶16例(9.52%)；對側腺葉合并OCT者52例(OCT病灶60個)，未合并OCT者116例(良性病灶132個，包括結節性甲狀腺腫120個、濾泡性腺瘤10個、亞急性甲狀腺炎2個)；中央區淋巴結轉移82例(48.81%)，側頸區淋巴結轉移14例(8.33%)。

1.2 超聲檢查 采用HIVision 900彩色超聲診斷儀(Hitachi公司)，探頭頻率6.0～13.0 MHz，患者取仰臥位，頸部墊枕使頭后仰，暴露頸部。對患者甲狀腺雙側葉行常規超聲掃查，觀察甲狀腺大小、腺體回聲，詳細記錄結節位置(上部、中部及下部)、大小、個數、邊界、形態、邊緣、內部回聲(極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲)、縱橫比(A/T)、聲暈、鈣化模式[粗大鈣化(直徑>1 mm)，微鈣化(直徑≤1 mm)，如果兩者并存時則納入微鈣化]、是否合并橋本甲狀腺炎、是否與包膜接觸、血供情況及是否為多灶癌等。然后對甲狀腺結節行超聲彈性成像檢查，采用5分法對甲狀腺結節彈性圖像進行評分[4]：病灶區表現為紅藍相間或藍綠紅相間，以囊性成分為主,記為0分；病灶和周圍組織呈綠色記為1分；病灶區藍綠相間，且以綠色為主記為2分；病灶區藍綠相間，且以藍色為主記為3分；病灶區完全被藍色覆蓋記為4分。

1.3 病理診斷 術后標本以10%甲醛固定進行病理診斷，于甲狀腺腺體長軸2～3 mm間距切開，對任何剖面存在質硬、灰白或灰黃等異常區域進行取材制片。病理診斷由兩位病理科醫師完成，詳細記錄腫瘤大小、病理類型、與甲狀腺被膜關系、單發或多發、各分區淋巴結檢出數目、有無橋本甲狀腺炎和轉移數目等。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計數資料以頻次或百分比表示，比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTC合并OCT者與未合并OCT者超聲特征比較 PTC合并OCT和未合并OCT者原發癌結節的位置、A/T、內部回聲、內部結構、形態、聲暈、鈣化、是否與包膜接觸、合并橋本甲狀腺炎、結節直徑及血供程度間的差異均無統計學意義(P均>0.05)，而邊界情況、多發灶和彈性圖像評分差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 PTC合并對側OCT者原發癌超聲影像學特征多因素分析 Logistic回歸分析結果顯示，原發癌結節邊界不清、多發灶和彈性圖像評分高與PTC患者對側OCT發生有關(P均<0.05)。見表2。

3 討論

甲狀腺的主要功能包括合成、貯存和分泌甲狀腺素，而甲狀腺素具有增強人體代謝功能、增加熱量、促進腦和長骨發育的作用，因此甲狀腺的健康對人體具有重要意義[5]。甲狀腺癌發生主要與地域、種族和性別有關，男女發病比例約1∶2[6]。我國雖然不是甲狀腺癌的高發地區，但近年發病率呈逐年上升趨勢，因此甲狀腺癌的早期診斷和治療至關重要。

目前，臨床上對甲狀腺雙側葉結節均為PTC的治療方式已達成共識，但是對單側PTC合并對側小結節時的處理原則無統一標準[7,8]。因此，術前確定對側結節的性質，指導選擇手術方式，從而避免二次手術具有重要意義。目前，病理學診斷依然是診斷惡性腫瘤的“金標準”，而超聲圖像診斷是臨床常用的對腫塊進行綜合性圖像分析的重要檢查手段[9]。高頻超聲技術以其速度快、分辨率高等優點獲得廣泛的臨床應用。在甲狀腺腫塊檢測方面，超聲檢測可以發現微小結節和星點狀鈣化斑，成為甲狀腺疾病術前檢查的常用方法[10]。本研究結果顯示，PTC合并對側OCT者相對于未合并對側OCT者，原發癌結節邊界不清、多發灶和彈性圖像評分高，Logistic回歸分析結果顯示，原發癌結節邊界不清、多發灶和彈性圖像評分高與PTC患者對側OCT發生有關。提示此三者可預測OCT的發生。

表1 PTC合并OCT者與未合并OCT者超聲特征比較

表2 PTC合并對側面OCT者Logistic回歸分析結果

本研究中PTC合并對側OCT的患者超聲顯示原發癌結節邊界不清晰的比例為86.67%，高于對側非OCT患者的59.09%，與文獻[11,12]報道基本一致。提示PTC患者癌結節向周圍組織浸潤性生長，與周圍正常甲狀腺組織分界不明確時，易導致對側OCT發生。既往多個臨床研究[13,14]證實，多發灶是OCT發生的獨立危險因素，本研究結果與其一致。筆者推測，由于多灶性PTC中散在的癌灶具有獨立的克隆起源，同時腫瘤細胞也可通過淋巴管在腺體內進行播散，導致多發灶的PTC患者更易發生對側OCT。彈性成像已被廣泛用于甲狀腺結節良惡性診斷，彈性成像評分越高表明結節越硬，也就是說結節內細胞密集程度越大[14]。長期臨床研究顯示，病變組織的良惡性與病變組織的硬度相關，結節的硬度增加表明其惡性風險上升，而甲狀腺惡性結節的硬度明顯高于良性結節。本研究中合并OCT的患者彈性圖像評分≥3分的比例為73.33%，高于未合并OCT的30.30%。

綜上所述，單側PTC合并對側“良性”結節的患者需考慮OCT的可能，超聲檢查PTC結節邊界不清、多發灶和彈性圖像評分高對于對側OCT的診斷具有重要價值。因此，單側PTC合并對側“良性”結節的患者應及時行超聲檢查，從而指導臨床制定合理的治療方案。但本研究也存在一定的局限性，如樣本數小、未采用嚴格的連續切片等，該結論尚需要進一步驗證分析。