益氣活血方在全髖關節初次置換術后患者中的應用效果

呂燃，范海平，潘建科，陳能

(1 廣州中醫藥大學第二附屬醫院·廣東省中醫院珠海醫院，廣東珠海 519000；2 廣州中醫藥大學研究生院；3廣東省中醫院)

目前全髖關節置換術(THA)在國內醫院已廣泛普及，手術的成敗受諸多因素影響，其中術后下肢深靜脈血栓形成(DVT)是導致手術失敗的主要影響因素之一，因此有效預防DVT發生是圍手術期管理的重要環節。高齡[1]及近期手術[2]是DVT的高危因素，由于接受THA治療多為高齡患者，機體代謝能力不佳，受到手術創傷、術后制動等因素影響，患者血液往往處于高凝狀態，容易使下肢靜脈血液回流受阻而導致DVT的發生。一項亞洲前瞻性流行病學研究表明，THA術后DVT發生率為7.2%[3]。DVT的危害主要表現為患肢腫脹，影響活動，嚴重者可致殘，引發肺栓塞、致死。因此，對于THA患者，積極減輕術后血液高凝狀態，對于預防DVT的發生具有重要意義。目前主要通過口服抗凝劑以預防THA術后DVT，包括肝素、抗栓藥物、維生素K拮抗劑、口服凝血酶抑制劑、口服Xa因子抑制劑等[4]。其中Xa因子抑制劑的代表藥利伐沙班已被證實可有效降低THA術后DVT風險，且不增加出血風險[5，6]。另一方面，一直以來中藥在抗凝治療方面的療效備受認可[7，8]。余芳等[9]研究表明,利伐沙班聯合補陽還五湯可有效降低髖部周圍骨折術后患者血液高凝、高黏水平，改善其患肢腫脹程度,進而可起到預防DVT發生的作用。筆者在回顧分析廣州醫藥大學第二附屬醫院全髖關節初次置換術后預防DVT用藥中,發現利伐沙班聯合益氣活血方在保證療效，不增加出血風險的基礎上，對一些相關指標有明顯的良性干預作用，認為聯合使用益氣活血方有助于進一步降低全髖關節初次置換術后DVT的發生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1～12月在廣東省中醫院骨三科行THA的患者60例，均為單側施術。納入標準：因各種原因需行初次THA的患者；年齡≥55歲；術前經雙下肢彩色多普勒檢查排除DVT患者；均無凝血障礙病史，近2周無服用止血藥或抗凝藥物史。排除標準：年齡<55歲；術前檢查診斷為雙下肢DVT患者；凝血功能障礙，或曾經發生血栓事件患者；資料不完善患者；髖關節翻修手術患者；手術前連續使用肝素、低分子量肝素、纖維蛋白溶解劑和口服抗凝劑；合并嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎疾病、血液系統疾病、內分泌系統疾病等嚴重原發性疾病等需要綜合治療者。根據納入標準、排除標準，將患者隨機分為對照組及觀察組。對照組患者30例，其中男11例、女19例，年齡60～87歲、平均70.2歲，術前診斷為髖關節骨性關節炎1例、股骨頭無菌性壞死24例、股骨頸骨折5例。觀察組患者30例，其中男7例、女23例，年齡60～85歲、平均68.3歲，術前診斷為髖關節骨性關節炎6例、股骨頭無菌性壞死20例、股骨頸骨折4例。兩組基線資料具有可比性。

1.2 治療方法 所有手術由同一組醫師在氣管插管全麻下進行，置換入路采用髖關節后外側入路，假體材料選擇施樂輝假體。對照組術后第1天起予利伐沙班10 mg 口服，24 h一次，共用7 d；觀察組在對照組治療基礎上同時服用益氣活血方300 mL/次，頓服，共用7 d。益氣活血方由廣東省中醫院藥房代煎，組方為黃芪20 g、三七20 g、當歸20 g、水蛭2條、紅花5 g、赤芍10 g、桃仁10 g、川芎10 g、土鱉蟲5 g、炙甘草10 g，水煎至300 mL。兩組術后均接受相同補液治療及早期行肌肉收縮、關節活動等功能鍛煉，術后視引流量拔管，術后第2天開始下地活動，次日行下肢輔助功能鍛煉。

1.3 觀察指標及其檢測 兩組術前，術后第1、3、5天觀察活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)，采用ELISA法檢測D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(FIB)，采用五分類法檢測白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、白蛋白(ALB)、血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)，所有檢驗均由廣東省中醫院檢驗科完成。

2 結果

2.1 兩組APTT、PT、D-dimer、FIB比較 術前兩組FIB比較，P均>0.05，術后兩組FIB均上升，至第3天上升至最大值，然后下降，術后第5天觀察組低于對照組(P均<0.05)；兩組APTT、PT、D-dimer比較,P均>0.05，兩組各時間點比較，P均>0.05。見表1。

表1 兩組APTT、PT、D-dimer、FIB比較

2.2 兩組WBC、Hb、PLT、ALB、ESR、CRP比較 術前兩組Hb、CRP比較，P均>0.05。術后兩組Hb呈進行性下降，至術后第3天下降至最低值，然后上升，術后第5天觀察組高于對照組(P均<0.05)；術后兩組CRP呈進行性上升，至第3天達到最大值，然后下降，至術后第5天觀察組低于對照組(P<0.05)。兩組WBC、PLT、ALB、ESR比較,P均>0.05，兩組各時間點比較，P均>0.05。

表2 兩組WBC、Hb、PLT、ALB、ESR、CRP比較

3 討論

THA術后第1～7天是DVT的高發期[10]，術后靜脈血流減慢、血液高凝狀態和血管內皮損傷是DVT的主要原因[11]。THA患者因術后疼痛及預防脫位而使肢體處于被動體位等原因，喪失了肌肉的舒縮動作，降低靜脈血流的驅動力，使血流減慢，處于高凝狀態；手術創傷造成血管內膜的損傷；術前禁食水，術中、術后失血、失液、心輸出量減少、軟組織滲出增加，均可以造成血液黏稠度增加，從而引起DVT[12]。利伐沙班是目前預防THA術后DVT的常用藥物，既往研究表明它能有效改善凝血指標，效果與低分子肝素無明顯差異，且不增加出血風險[5]。祖國醫學對于DVT的描述最早見于《黃帝內經》中“股腫”“脈痹”“惡脈”等疾病的記載中，1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》正式將DVT命名為"股腫"。THA患者多年邁，其肝腎衰虧，加之手術耗傷氣血，若氣血虛衰，帥血無力，其血非瘀即阻，故氣虛導致血瘀，血瘀又可傷氣，氣虛與血瘀互為因果，影響著疾病的發生發展。因此THA術后股腫以氣虛為本，血瘀為標，病機為氣虛血瘀，益氣活血為其主要治法。文獻研究多取補陽還五湯補氣、通絡、活血之功，以預防DVT的發生[13]。本研究所選益氣活血方為在補陽還五湯基礎上去地龍，加入三七、水蛭、土鱉蟲、炙甘草而成。去地龍加入三七、水蛭、土鱉蟲意在減少走竄作用，加強術區的活血、散瘀、止痛之功，加入炙甘草以協助黃芪補脾和胃，益氣復脈。現代中藥藥理學研究也表明了三七、水蛭、土鱉蟲具有明確的抗血栓作用。

本研究回顧分析了初次THA術后改善血液高凝狀態的方案，比較利伐沙班聯合益氣活血方與單獨使用利伐沙班的臨床效果。PT是外源性凝血的敏感指標，APTT是內源性凝血的常用指標，結果顯示兩者在術后第3天達到峰值。D-dimer作為機體內纖溶系統和血液高凝狀態的重要指標，是診斷DVT的重要參考指標，結果顯示在術后第3天達到峰值。兩組PT、APTT、D-dimer比較，在術后各時間點比較差異均無統計意義，提示兩組在改善術后凝血狀態方面臨床效果相當。FIB是由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，通過形成不溶性的纖維蛋白而達到止血效果。Hb是人體血液中重要的組成部分，可反映機體血容量，判斷失血情況。CRP反映機體抗炎及促炎作用。在術后第5天，觀察組在改善FIB、Hb、CRP等方面優于對照組，說明益氣活血方能更好地改善THA術后抗凝效果，并且可有效促進血容量恢復，減輕炎癥反應。其余各項指標兩組間比較差異均無統計學意義，提示利伐沙班聯合益氣活血方對術后機體恢復無不良影響，具有較高的安全性。綜上所述，利伐沙班聯合應用益氣活血方可改善初次THA術后的血液高凝狀態，有助于預防DVT的發生，在臨床上具有推廣應用價值。