急性腦梗死患者血清音猬因子、血管內皮生長因子水平變化及其與預后的關系

張柳英，姜桂生，趙鑫，夏章勇，肖以磊，朱偉杰，王曉婷，李莉，張桂鳳，班茹

(1泰山醫學院研究生部，山東泰安271016；2聊城市人民醫院；3濟南軍區總醫院)

腦血管病是腦血液循環障礙引起的腦功能損害，缺血性腦卒中是最常見的腦血管病類型，占總患病人數的80%，其具有高發病率、高病死率、高致殘率特點，嚴重危害民眾健康[1]。腦血管狹窄是導致缺血性腦卒中的重要病理基礎，在亞洲人群中又以大腦中動脈狹窄最為常見[2]。腦供血動脈發生狹窄或閉塞時，血管新生、側支循環的建立能改善患者預后[3]。音猬因子(SHH)是一種調節蛋白，在血管再生過程中發揮重要作用[4]。血管內皮生長因子(VEGF)是目前研究最廣泛的促血管生長因子。既往研究已經證實，血清SHH及VEGF表達增高有利于腦梗死患者側支循環的形成[5]。因此推測，SHH及VEGF有可能與腦梗死患者的預后密切相關。本研究分析了癥狀性大腦中動脈重度狹窄或閉塞的腦梗死患者血清SHH、VEGF水平的改變及其與預后的關系，以期為腦梗死患者臨床預后評估提供新的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2016年1月于聊城市人民醫院神經內科住院的急性腦梗死患者67例(腦梗死組)，均符合中國急性缺血性卒中診治指南中的診斷標準[6]，并經腦CT和(或)磁共振成像證實。其中男47例、女20例，年齡34～81(64.43±4.70)歲;高血壓41例，糖尿病27例，高脂血癥34例;吸煙31例，飲酒31例。均為首次發病，發病1周內入院，入院3 d內經全腦血管造影(DSA)檢查證實為單側大腦中動脈M1段重度狹窄或閉塞，且為此次腦梗死的責任血管。選取同期在聊城市人民醫院門診體檢者65例作為對照組，其中男45例、女20例，年齡33～80(63.50±3.73)歲;高血壓30例，糖尿病19例，高脂血癥25例;吸煙25例，飲酒27例。均排除血液系統疾病、嚴重心肺疾病或嚴重肝腎功能不全、免疫性疾病、腫瘤等。1周內無抗血小板及抗凝藥物等應用史。兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒史等具有可比性。本研究經聊城市人民醫院倫理委員會批準，并取得所有入選者知情同意。

1.2 一般資料收集 記錄急性腦梗死患者的基線臨床資料，包括年齡、性別、吸煙(>10支/d，≥5年)、飲酒(>20 g/d，≥5年)、高血壓[收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg]、糖尿病(兩次空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖耐量試驗2 h血漿血糖≥11.1 mmol/L)、高脂血癥[甘油三酯(TG)>1.7 mmol/L或總膽固醇(TC)>5.72 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.12 mmol/L]。

1.3 血清SHH、VEGF水平的檢測 采用ELISA法。腦梗死組于入院次日清晨、對照組于體檢當日清晨空腹采集靜脈血4 mL于抗凝管中，室溫下靜置30 min，4 000 r/min離心15 min，取上清液放于-80 ℃冰箱保存。嚴格按照由美國雅培公司生產的ELISA試劑盒說明書進行操作。

1.4 急性腦梗死患者血管狹窄程度及預后評定 應用德國西門子Artis zeego血管造影儀行全腦DSA檢查，采用北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法計算血管狹窄程度[7]，狹窄率=(1-最窄處管徑/正常血管管徑)×100%，狹窄率70%～99%為重度狹窄；狹窄率100%為閉塞。于患者發病第90天進行面對面或電話隨訪，采用改良Rankin量表(mRS)進行評分，mRS評分0～2分為預后良好、mRS評分3～6分為預后不良。血管狹窄程度及預后評定由2名以上神經科醫師達成一致后作出結果判斷。

2 結果

2.1 兩組血清SHH及VEGF水平比較 腦梗死組與對照組血清SHH分別為(212.48±30.81)、(125.94±19.53)ng/mL，血清VEGF水平分別為(175.25±26.62)、(97.65±15.59)pg/mL。腦梗死組血清SHH、VEGF水平高于對照組(t分別為16.507、16.920，P均<0.01)。

2.2 不同預后患者血清SHH、VEGF水平比較 根據mRS評分結果，腦梗死患者中預后良好組38例(56.7%)，預后不良組29例(43.3%)。預后良好組男性27例、年齡(65.08±3.47)歲、高血壓19例、糖尿病11例、高脂血癥19例、吸煙18例、飲酒20例，預后不良組男性20例、年齡(63.76±5.46)歲、高血壓22例、糖尿病16例、高脂血癥15例、吸煙13例、飲酒11例。預后良好組高血壓、糖尿病比例高于預后不良組(P均<0.01)，其余指標比較，P均>0.05。預后良好組患者血清SHH、VEGF水平分別為(228.63±37.40)ng/ mL、(194.11±32.74)pg/mL，預后不良組分別為(191.16±24.94)ng/mL、(154.93±20.43)pg/mL，預后良好組均高于預后不良組(t分別為4.660、5.565，P均<0.01)。

2.3 急性腦梗死患者血清SHH與VEGF的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，急性腦梗死患者血清SHH與VEGF水平呈正相關(r=0.818，P<0.01)。

2.4 影響急性腦梗死患者預后的多因素分析 以預后情況作為因變量，以SHH、VEGF、高血壓及糖尿病等相關因素作為自變量進行Logistic回歸分析，結果表明：血清SHH水平(OR=0.268，95%CI:0.095～0.759，P=0.013)及VEGF水平(OR=0.274，95%CI:0.108～0.698，P=0.007)為急性腦梗死患者預后的獨立保護因素，糖尿病(OR=2.692，95%CI:1.113～6.511，P=0.028)是急性腦梗死患者預后的獨立危險因素。見表1。

表1 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

腦梗死是腦組織缺血缺氧引起的腦功能障礙，梗死后血管再生及組織修復對促進神經功能恢復、改善患者預后至關重要[8]。SHH是一種分泌性調節蛋白，在脊椎動物中廣泛存在，不僅與胚胎發育及腫瘤血管新生密切相關，還能參與缺血組織損傷修復[9]。近年研究發現，SHH信號通路在腦梗死后的血管再生及神經修復中發揮作用[10]。VEGF是目前研究最廣泛的生長因子，作為促有絲分裂原與趨化因子，其可促進內皮細胞增殖、分化、遷移，促進血管生成[11]。缺血缺氧是促進VEGF表達的重要因素。腦梗死后，VEGF水平升高有利于腦血管再生及側支循環形成[12]。

Jin等[13]通過敲除大鼠卒中模型SHH基因發現，SHH信號通路失活能引起腦梗死面積增加，神經功能缺損加重。SHH信號通路激活能明顯改善卒中大鼠的運動及認知功能，經免疫染色及MRI成像發現，實驗鼠的腦血管生長和成熟活躍，腦組織損傷小[14]。同時，Chen等[15]的研究發現，在大鼠大腦中動脈閉塞模型中，腦內注射SHH蛋白能增加缺血區微血管密度，促進神經元存活，從而減少梗死面積，促進神經功能恢復。然而，目前有關SHH與腦梗死的研究多集中于動物模型實驗，對于SHH與腦梗死預后關系的臨床研究國內外尚未見報道。本研究觀察到，腦梗死組血清SHH水平高于對照組，預后良好組血清SHH水平高于預后不良組，Logistic回歸分析顯示血清SHH水平升高是預后的獨立保護因素，以上結果表明血清SHH水平升高有利于改善急性腦梗死的預后。考慮可能的機制為：一方面SHH通過血管再生促進了腦側支循環的形成，改善了腦血流灌注，減少了腦組織缺血損傷；另一方面SHH通過細胞增殖分化促進了神經再生及腦組織修復，從而有利于減少神經功能損害，改善了腦梗死患者預后。以上結果提示血清SHH水平可作為預測急性腦梗死預后的生物學指標，同時啟發我們在臨床工作中可將SHH信號通路作為腦梗死治療的潛在理想靶點。

最新研究表明，SHH信號通路可通過調控基質細胞分泌VEGF、血管生成素、血小板源性生長因子、堿性成纖維細胞生長因子及轉化生長因子等促進血管再生[16]。本研究為觀察SHH與VEGF在急性腦梗死患者體內的相關性，我們在檢測血清SHH水平的同時檢測了血清VEGF水平，結果顯示腦梗死組VEGF水平高于對照組，預后良好組VEGF水平高于預后不良組，且SHH與VEGF水平呈正相關。Logistic回歸分析顯示，VEGF升高是預后的獨立保護因素。由此我們推測SHH極有可能通過調控VEGF的表達影響急性腦梗死患者預后。具體機制有待進一步驗證。

肖新興等[17]的研究表明，高血壓、糖尿病為急性腦梗死患者預后的獨立危險因素。本研究發現，預后良好組高血壓、糖尿病發生率低于預后不良組，Logistic回歸分析顯示，糖尿病是預后的獨立危險因素，而高血壓不是預后的獨立危險因素。我們考慮出現結果不一致的情況不僅與受試者人群及樣本含量有關，還與檢查方式以及機器型號等不同有關。高血糖可導致SHH通路及血管內皮細胞受損，而血管內皮細胞又是SHH通路及VEGF的作用位點，進一步加重對血管再生的損害，更加不利于患者預后改善[18,19]。因此，在急性腦梗死患者的治療中，積極控制腦血管的危險因素，尤其是血糖水平是非常重要的。

綜上所述，急性腦梗死患者血清SHH、VEGF水平升高，與預后密切相關，是其獨立的保護因素，SHH極有可能通過調控VEGF的表達影響患者預后。本研究由于樣本量小，隨訪時間短，且未對血清SHH、VEGF水平進行動態監測，其確切的結果如何有待于今后更多的多中心、大樣本、前瞻性觀察研究進行驗證。