分析醫療保險信息監控系統建設目標和要素

王娟

摘要：醫療保險信息監控系統是醫療保險管理工作的重要組成部分。以現階段醫療保險管理工作情況為基礎，結合近年來監控系統的特點，明確新時代背景下定點機構發展情況，分析醫療保險信息監控系統建設的目標和要素，進而為定點機構的持續發展提供保障。

關鍵詞：醫療保險；信息監控系統；建設目標；要素

中圖分類號：TP311.52 文獻標識碼：A 文章編號：1007-9416（2018）04-0202-01

1 醫療服務監控的目標

醫療服務監控是從醫療保險角度對參保人就醫行為和醫務人員醫療服務行為進行全面的管理。在已經全面推廣即時結算的背景下，要想避免出現風險漏洞，實現精確管理的目標，就要引用科技技術，從海量數據中選擇出潛藏的違規行為。主要工作形式是指，建筑醫療服務監控系統，依據監控為基礎指標，將系統功能定為工作形式，引用監控規則為核心，彼此影響一起為醫療服務監控工作提供依據，并以即時結算數據獲取疑點問題，跟蹤調查現場數據，引用疾病并聯、藥品關聯等知識系統的累積，促使監控能力可以向深拓展[1]。

2 醫療保險信息監控系統建設的要素分析

2.1 數據

人社部2012年研究整合了醫療機構、零售藥店、醫師及藥品、門診大病、計算等十類醫療服務監控基礎信息庫的相關標準；其一，數據實效性，這項內容是指結算數據依據結構實時上傳，決不能出現人工參與轉變；其二，數據精確度，這項內容要求不但要上傳費用結算的全部內容，而且要上傳醫療信息，處方明細信息，優化數據通信的健全性和標準性[2]。

2.2 系統

其一，可以依據參保人、醫師、醫療服務機構或重要項目的角度進行分類、審查、整合審計，并依據違規程度按照紅綠燈的方式進行展現；其二，可以進行疑點等級、審計立案、審計調查及有效落實等審計流程處理，并提供后續行政處理處罰的相關功能；其三，可以對規則實施配置和執行時間的管理，閾值權值維護、知識系統維護；其四，支持部級藥品行業標準與地區、醫療服務機構的藥品信息進行對比研究。

2.3 規則庫

醫療服務監控系統一定要構建醫療服務監控規則庫。監控規則是對超高費用、過度診療、不合理用藥、冒名就醫及分解住院等行為提煉疑似問題的標準，要依據監控目標、時間周期及定點機構等進行科學劃分，并可以形成合理規則。人社部組織研究的監控規則主要分為兩種：其一是監控規則。這些規則要提前明確參數、閾值及權值，進而通過系統自主篩選疑問。如參保人一天就診次數若是超出N次， 醫師單次處方數額超出N元等；其二是分析規則。這是在對沒有明確閾值的基礎上，依據趨勢、比例、排名等分析形式，檢測疑似行為。如醫療機構次均醫療費用月環比增長率、同級別醫療機構普通門診次均藥品費用月排名等。

2.4 知識庫

在2012年試點階段，上海曾提出部分重點監控藥品的方式、數量及適應癥等內容，寧夏提出了有關重點監控的病種、藥品及診斷項目等。這些專業知識庫的構建，對開展不科學用藥等深層監控工作而言有積極的引導作用，需要醫保經辦機構持續累積各地信息，逐漸提升監控的水平，拓展監管的范圍[3]。

2.5 人員

醫療行為會因人而異，此種以監控為方向的醫療數據分析更多注重相關性，而不是非因果性。引用系統可以幫助醫保經辦機構篩選數據信息，明確疑似問題，但篩選工作需要監管人員自主審查，進而明確其是否違規，有的還需要到現場進行跟蹤調查和取證。由此可知，培養具備專業知識和工作經驗的監管人員是推廣醫療服務監控的重要內容。

3 醫療保險信息監控系統建設注意事項分析

3.1 明確事前事中事后的關系

醫療服務監控要落實到醫療保險管理工作的始終，對具有特點的違規行為，在社會保險業務管理系統中，醫療保險結算子系統要提供事中管理；對會出現疑似違規行為的，醫療服務監控系統要提供事后監管；對就醫費用、用藥科學性等因素的調查，可以依據接口向醫療機構和零售藥店前端傳遞數據，進而落實事前提醒工作。

3.2 明確醫療服務監控系統同結算系統的關系

醫療服務監控系統和結算系統屬于是同級部署，并一起構建數據定時或準實時的關系，可以明確就診結算的相關信息，且會反饋審計結果。因為監控過程中存在大量數據預算對服務器性能構成極大的影響，所以醫療服務監控系統具備強大的獨立性，這對提升結算系統的平穩性而言至關重要[4]。

3.3 遵守簡單起步、逐漸優化的原則

醫療保險“三目錄”、疾病等多個專業基礎代碼也是工作關注的焦點。以規則入手進行分析，各個區域的政策形式存在差異性，監控重點和監控規則的選擇也有改變，從試點情況角度入手，就診人數過多，除此之外非適應癥用藥或診療、重點病種或診療項目監控、分解住院等要求也是工作人員研究的主要方向[5]。

3.4 依據多種方案構建綜合監控能力

醫療服務監控只是醫療保險整體工作中的重要組成部分，其系統是無法自主出現的，需要同市場統籌、醫療服務等統籌一起推廣。在監控工作中，除了要引用現代化信息技術外，還要了解現場審計、投訴舉報等方案明確違規問題，構建違規行為篩選、核查、處理等工作系統，依據宣傳的方式，提升基層群眾的警戒心，進而全面展現監控系統的作用。

4 結語

綜上所述，在對醫保監控系統進行深層探索，優化醫保監控管理水平，提升資源引用效率，有助于預防因醫生對政策了解不深帶來的超范圍用藥問題，以此更好推廣醫保政策。與此同時，這項工作可以控制消耗，為定點機構減少資金成本支出。也可以二十四小時監管醫保患者的合理消費情況，讓醫保政策融入到系統中，控制醫保患者不科學費用的出現概率，進而避免出現醫保患者拒付、醫保經辦機構扣罰等問題。

參考文獻

[1]于偉夫.Y企業安防監控信息系統項目規劃與建設研究[J].吉林大學，2015.

[2]曾繁禮，邸劍.電廠信息系統建設與管理[J].無線互聯科技，2015（10）：83-83.

[3]商偉建，李光華.變被動為主動 ——沈陽市醫保監控系統建設[J].中國社會保障，2017（1）.

[4]劉京玉，高向慧，劉然，等.青島市醫療服務監控系統建設及應用成效[J].中國醫療保險，2015（7）：19-21.

[5]張永清.全面推進醫療服務智能監控系統建設[J].中國醫療保險，2017（3）：34-36.