PPP模式下居家型“醫養融合”養老新模式的構建

謝金芳

1引言與研究緣起

2017年，十九大報告明確要求：“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展?！彪S著人口老齡化快速發展，養老服務的供給滯后于急劇膨脹的養老需求，而且供求不匹配。2017年，國務院發布的《關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》明確提出：“完善醫養結合機制”。

“醫養融合”是學界和政界都比較關注的話題。從2005年郭東等學者首次提出“醫養結合”，到2013年國務院正式提出“醫養結合”，學術界的研究主要集中于“醫養融合”的內涵與意義、制度困境與實現路徑、“醫養融合”的選擇意愿、“醫養融合”模式的創新與發展等?；谝欢ǖ睦碚撗芯?，我國開展了“醫養融合”試點，如以上海為代表的“代表的醫療機構內設養老機構，以青島福山養老公寓為代表的養老機構內設醫療機構，以合肥濱湖醫院為代表的醫療機構內設養老機構。

無論是學術研究上，還是實踐探索上，“醫養融合”的發展都比較豐富，但主要以機構型“醫養融合”為主。而我國是以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系，居家養老仍是主流，所以“醫養融合”的發展存在結構上的矛盾。居家型“醫養融合”是以家庭為核心，以社區為依托，以專業化服務機構為載體，通過上門、日托或鄰里互助等形式，為居家老人提供養老、醫療相結合的社會化服務。2015年，民政部、發改委等10部委聯合發布的《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》明確提出在養老服務業積極推廣PPP模式?；赑PP模式構建居家型“醫養融合”養老新模式，有利于形成可復制的產業化養老模式，增進老人福祉，培育新的經濟增長點。

2 PPP是居家型“醫養融合”發展的優良路徑選擇

2.1居家型“醫養融合”發展存在的問題

2.1.1融資能力有限，公信力不足。居家型“醫養融合”發展困難的核心問題在于融資困難。公共資金投入有限，加上養老服務業微利性的特點，難以形成品牌性的龍頭企業。由于資金不足，基礎設施不健全，養老服務不完善，缺乏公信力。公信力不足進一步加劇融資困難，形成惡性循環。需要探索一種新的居家型“醫養融合”模式，來打破惡性循環的鏈條。

2.1.2社會參與不足，缺乏有效管理模式。居家型“醫養融合”缺乏有效管理模式，僅僅依靠公共部門的政策支撐，社會力量參與不足。養老服務是準公共產品，社會力量應參與養老服務的供給，促進養老產業發展，滿足多樣化養老需求。必須尋求一種社會力量參與養老產業發展的新模式，激發社會力量提供高質量、個性化的居家型“醫養融合”服務。

2.1.3缺乏專業人才，人力資源矛盾凸顯。居家型“醫養融合”對專業性人才的要求較高，尤其是失能老人護理是專業性較強的工作。一方面，護理員工作強度大、晉升空間小、年齡結構老化，優秀護理人才長期緊缺。另一方面，居家型“醫養融合”服務提供者主要由下崗職工、兼職家庭主婦、外來務工人員等組成，整體素質偏低，具有較強的隨意性。

2.2 PPP是居家型“醫養融合”發展的優良路徑選擇

2.2.1開創融資新渠道，緩解財政壓力。養老服務支出是長期性的剛性支出，而財政力量有限，資金困難是居家型“醫養融合”必須解決的核心問題。PPP模式在大型項目建設中最大的優勢是拓寬融資渠道，全方位利用資金，吸取民間資金投入到養老服務業，減輕財政負擔。PPP模式的融資方式多種多樣，要找到適合養老服務業發展的融資方式，如銀團貸款、互聯網眾籌等。

2.2.2改善運營機制，提高服務質量和效率。將PPP模式引入居家型“醫養融合”中，在一定程度上引入了市場化，市場追求利益的天性必然會市場需求為導向，不斷提高養老服務質量和效率。一是社會力量參與治理，分擔風險。公司雙方共同治理，建立利益共享和風險分擔機制，提高管理效率。二是多方監督管理，相互制衡。三是市場化運作讓價格趨于合理。

2.2.3分散和降低風險，實現規模效應。社會養老服務需求逐漸多樣化、個性化、差異化。一方面，引入PPP模式能夠實現利益共享和風險分擔，以私營企業的靈活性和政府的政策托底共同化解經營風險，分散和降低風險。另一方面，異質化養老服務的邊際成本較高，這個問題只能交給市場解決，借助互聯網工具實現規模效應，降低邊際成本。

3基于PPP模式的居家型“醫養融合”新模式構建

3.1 PPP模式下居家型“醫養融合”總方案設計

臨海市居家型“醫養融合”PPP項目的核心在于公共資本與社會資本合作，提高養老服務質量，實現合作共贏。如圖1所示，公共部門提供土地、補貼、優惠政策等，私人部門提供資金、技術與管理，共同出資建立PPP養老項目公司。PPP項目公司與金融機構簽訂融資協議，與保險公司簽訂保險合同，公私兩部門利益共享、風險分擔。居家型“醫養融合”項目以居家養老為核心，以社區老年活動中心、居家養老照料中心、大型醫療機構、精神慰藉機構、志愿者服務為依托，以“互聯網+”為平臺，以醫養康護一體化為主要理念，提供優質的養老服務。

3.1.1居家養老照料中心。居家養老照料中心計劃打造臨海市城鄉多級聯動的集日間照料、健康管理、上門服務套餐為一體的連鎖化、個性化養老服務中心。用互聯網信息技術建立居家養老服務數據庫，制定“居家養老服務套餐”，打造個性化、精準化智慧服務。

3.1.2大型醫療機構。居家型“醫養融合”PPP項目公司依托于大型醫療機構或遠程醫療。由于居家型“醫養融合”具有上門服務的特點，醫療服務和老人需求難以精準匹配。要解決信息不對稱問題，關鍵在于醫療服務的智能升級，比如生理監測、遠程健康管理、及時定位服務、一鍵求救服務等。

3.1.3社區老年活動中心。居家養老是主流趨勢，但存在老年活動不便的問題，而多種多樣的老年活動是提高老年生活質量必不可少的。居家型“醫養融合”PPP項目應成立社區老年活動中心，設立圖書室、臺球室、乒乓球室、舞蹈室、書畫室、手工室，讓老人在輕松愉悅中展現價值。

3.1.4精神慰藉機構。老人退休后的失落、和子女的代溝、與社會的脫節等，往往會有抑郁癥、焦慮癥、腦衰弱綜合癥、離退休綜合癥等，但專業化精神慰藉非常少。一方面從精神慰藉機構為老人購買服務。另一方面，社區設立流動精神醫生，便于及時發現異常，及時進行精神引導。

3.1.5志愿者服務。臨海市志愿服務經過近二十年的發展，已經積淀了堅實的基礎?！盎ヂ摼W+”背景下，臨海志愿服模式還在快速優化。在居家型“醫養融合”模式下，可以充分利用志愿服務網絡，如醫療服務小分隊、助老服務小分隊等，為老人提供不一樣的“醫養結合”服務。

3.2 PPP模式下居家型“醫養融合”融資方式

PPP模式經過長期發展，形成了多樣化的融資方式，包括項目貸款、銀行理財資金、銀團貸款、融資租賃、委托貸款、夾層融資、資產證券化、產業基金、互聯網眾籌等。養老服務業具有微利性，而且融資期限較長，比較合適的融資方式有銀團貸款、互聯網眾籌、產業基金。

3.2.1銀團貸款。銀團貸款是指由一家銀行牽頭，聯合多家銀行或非銀行金融機構，采用同一貸款協議，按照商定的相同期限和利率等條件向同一借款人提供的貸款。銀團貸款的優勢在于能夠提供長期、穩定的大額貸款，和銀行之間風險共擔、利益共享，降低貸款成本。在國家政策大力支持以PPP模式發展養老服務業的情況下，銀行已經陸續推出與PPP項目、與養老產業向匹配的金融產品，為PPP模式下居家型“醫養融合”發展提供了契機。

3.2.2互聯網眾籌。一是相對于其他融資方式，互聯網眾籌的交易成本非常低，是一種極為節約的融資方式。二是互聯網眾籌大大提高了融資的效率，能在短時間內籌集需要的資金。三是借助公共部門威信在網絡上公開互聯網融資，既可以發揮養老產業的公益性優勢，又有利于宣傳和打造臨海市居家型“醫養融合”養老產業的品牌。四是借助互聯網的公開、透明和高效，形成網絡監督評價體系，防止資金濫用，降低融資風險。

3.2.3產業基金。產業基金主要包括政策性銀行、保險基金、養老金以及社?；穑非蠓€健的收益，傾向于規避風險。一是居家型“醫養融合”投資恰恰是追求公益性，穩健性，規避高風險，比較適合引入產業基金。二是引入產業基金有利于產業基金結構規劃，構建合理的融資結構。三是設計“風險一收益”分配方案，以吸引各類風險偏好不同的投資者，拓寬投資渠道，有利于形成多元化的融資方式。

3.3 PPP模式下居家型“醫養融合”管理機制

3.3.1公平的風險分擔與利益分配機制。PPP養老項目可能面臨融資風險、收不抵支風險、項目唯一性風險等。必須能夠識別風險、評估風險和處置風險，提前識別風險可以避免風險帶來的損失，正確評估風險才能正確處置風險。建立PPP項目風險的公平分擔機制，為公平的利益分配機制提供依據。需注意的是，風險分擔不是把盡量多的風險轉移給私營部門，也不是把承擔高風險看成獲得高額回報的機會，而是公平分擔風險。公平的風險分擔是圍繞最優風險分擔量，在各方都能接受的合理區間內進行風險跟蹤、識別、評估和處置。風險分擔機制對應的是利益分配機制，利益分配額主要根據風險和收益來定，形成一種動態聯盟收益機制。

3.3.2政府主管部門常態化監督機制。建立責權明晰的監管機制，規范、約束公共部門和私有部門的權利使用，是當前推行PPP養老服務項目的重要環節。一是明確監管機構與監管主體，嚴格監管分工，同時建立不同監管主體之間的聯動機制，形成監管網絡，共同完成監管任務。二是公共部門內部要分工明確，建立PPP項目的宏觀控制機制。如財政局與民政局明確分工，民政局進行績效考核；財政局核算運營成本，根據績效考核發放補貼金額，并向公司派駐稽查員，確保財政資金高效使用。三是監督養老服務的質量和效率。PPP養老項目的核心價值是公共利益最大化，政府應堅持規劃權、設計權、決策權在PPP養老項目中居于主導地位，以公眾利益為決策核心。