兩種換藥方式在血液凈化臨時導管護理中的效果觀察

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血液透析是腎衰竭病人主要的腎臟替代治療方法之一，建立一條有效的血管通路是血液透析順利進行的前提[1]，動靜脈內瘺因能安全且長久使用被視為透析病人的生命線，但動靜脈內瘺成熟時間至少需要1個月左右，美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南(KDOQI)推薦，當病人1年內需要血液透析治療或內生肌酐清除率<25 mL/min[2]，就應考慮建立自體內瘺，但國內腎中心研究調查了667例新血液透析病人初次透析的血管通路情況，其臨時導管占81.5%、長期導管占4.1%、動靜脈內瘺僅占14.4%[3]。由此可見，深靜脈導管成為我國血液透析病人重要的臨時血管通路，深靜脈置管最常見的并發癥為感染，導管感染會造成導管功能喪失，而深靜脈置管感染大多數是由寄生在皮膚表面的微生物穿透皮膚屏障引起，由于置管處皮膚與換藥敷貼緊密接觸，是局部細菌生長和導管相關性感染的危險因素[4]。因此選擇適合的敷貼行中心靜脈置管換藥，對預防中心靜脈相關感染尤為重要。本研究通過比較兩種換藥方式在血液透析導管護理中的效果，為血液透析導管維護提供實證依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年11月—2017年2月通過中心靜脈臨時導管行血液凈化的病人,共205例，按照隨機數表法將其分為對照組(95例)與觀察組(110例)。對照組：男45例，女50例；年齡(47.01±14.09)歲；糖尿病腎病28例，慢性腎小球腎炎44例，高血壓腎病13例，急性腎衰竭10例；觀察組：男52例，女58例；年齡(45.70±14.03)歲；糖尿病腎病29例，慢性腎小球腎炎50例，高血壓腎病24例，急性腎衰竭7例。入選標準：病人行中心靜脈置管穿刺行血液凈化治療；排除標準：①病人行中心靜脈置管前并發嚴重感染；②應用激素，免疫抑制劑治療的病人。兩組病人年齡、性別、原發病、置管留置時間、置管部位及導管類型等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組應用3M透明敷貼。觀察組應用10 cm×8 cm妙貼創口敷貼。兩組換藥護士均經過統一培訓，經過統一操作流程進行換藥。兩組病人換藥時嚴格執行無菌操作原則，使用安爾碘消毒棉簽，以置管處為中心順時針旋轉消毒周圍皮膚及導管外露部分，消毒范圍8 cm～10 cm，重復消毒3遍。消毒液自然待干后，使用敷貼覆蓋。3M透明敷貼組和妙貼組72 h更換1次。敷貼固定方法，3M透明敷貼組采用3M生產的10.0 cm×11.5 cm透明敷貼，待消毒液干燥后，以敷貼中心正對穿刺點，覆蓋時由內向外撫平透明敷貼排凈貼膜下空氣，使之黏貼在皮膚上覆蓋穿刺點。妙貼組待消毒液干燥后，以敷貼中心正對穿刺點用10 cm×8 cm妙貼創口敷貼覆蓋穿刺點，兩組病人均嚴格遵循手衛生、置管最大無菌屏障、嚴格無菌操作規程等中心靜脈導管相關血流感染預防策略常規預防措施[5]。

1.3 評價指標

①穿刺部位局部感染率：由研究小組成員每次透析前對穿刺部位進行評估，以穿刺部位2 cm內局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物；導管尖端細菌培養陽性，血培養陰性。以上4項出現任何1項均視為局部感染陽性[6]。②隧道感染發生率：隧道感染指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2 cm的硬結，伴或不伴有血行感染[7]。③中央導管相關血流感染(central line associated-bloodstream infection，CLABSI)發生率:CLABSI診斷依據美國CDC/NHSN2008年更新發布的導管相關血流感染(CRBSI)防控指南診斷標準[8]：有靜脈導管植入史；臨床上有發熱或感染跡象，體溫>38 ℃；靜脈血和中央靜脈導管血培養同時陽性為同一病原菌或導管血培養報陽時間早于靜脈血培養報陽時間，且時間差>2 h；拔管后病人體溫正常；無其他明顯的感染源。④皮膚過敏發生率：皮膚過敏輕度表現為皮膚發紅伴瘙癢，中度表現為局部瘙癢和皮疹，重度可出現水皰或膿皰。⑤敷貼卷邊：敷貼邊緣輕中度卷起或敷貼脫落。⑥不同敷貼直接經濟成本：計算每組病人置管期間平均換藥次數×單張敷貼價格。

1.4 觀察記錄

研究人員開展血液透析導管感染監測，記錄病人原發病、留置導管部位、置管日期、導管種類、插管部位局部情況、導管感染病原菌，收集各組病人靜脈插管總日數。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人感染率及局部皮膚過敏反應、敷貼固定牢固性比較(見表1)

表1 兩組病人感染率及局部皮膚過敏反應、敷貼固定牢固性比較 例(%)

2.2 兩組病人中心靜脈敷貼更換次數與醫療費用比較

經統計，我科臨時置管病人留置時間為51.26 d±23.10 d。觀察組敷貼更換7.0次±2.1次，對照組敷貼更換8.1次±2.6次，兩組比較敷貼更換次數比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組妙貼成本為每張8.35元，對應敷貼成本為58.45元±17.55元，對照組3M透明敷貼成本為每張11.20元，對應敷貼成本為90.72元±29.27元。兩組比較敷貼成本花費比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 中央導管敷貼的選擇

臨床上血液凈化深靜脈置管穿刺點換藥敷貼主要包括2大類，一類為透明敷貼類，因其透明、超薄、防水、易于觀察穿刺管周圍局部情況而在臨床上廣泛應用；另一類為無菌紗布和膠布。Hoffmann等[9]在其Meta分析報告中指出，透明敷貼可使導管端細菌繁殖的相對危險增加，其原因為透明貼膜為半通透性，不易吸收水分，使液體積聚在薄膜下，尤其是夏秋季病人體質差，易出汗，皮膚潮濕。過濕的環境因浸泡作用而導致表皮脫落，置管術后穿刺點的滲液及殘留的血塊是細菌良好的培養基，引起局部細菌定植，發生感染。1項考克蘭系統評價顯示，穿刺點敷貼選用無菌紗布和膠布，CLABSL發病率低于選用無菌透明敷貼[10]。Wester等[11]對2011年5月以前發表的隨機對照研究進行廣泛檢索，結果提示使用無菌紗布和膠布導管相關血流感染率低于透明敷貼組。但Gillies等[12]的1項系統評價顯示，紗布敷貼與透明敷貼比較以及不同類型的透明敷貼用于穿刺部位覆蓋比較，導管相關感染發生率沒有顯著性差異。隨著醫療護理材料的不斷拓展，各種創新敷貼應運而生，如妙貼類無菌粘貼性傷口敷貼，但對此類敷貼運用于血液凈化臨時靜脈置管換藥的臨床研究報道較少。本研究通過對比透明敷貼和傷口敷貼在血液凈化臨時靜脈置管換藥，對導管感染、局部皮膚反應、敷貼的固定性方面，傷口敷貼和透明敷貼的優缺點，為臨床提供實證依據。

3.2 不同敷貼對導管相關感染發生的影響

本研究對比3M透明敷貼和妙貼創口敷貼在中心靜脈相關感染發生率，結果顯示，對照組使用3M透明敷貼病人穿刺部位感染率為18.9%，觀察組使用妙貼創口敷貼病人穿刺部位感染率為7.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果顯示，透明敷貼組穿刺部位感染率高于妙貼組，除因為透明敷貼對于出汗，皮膚潮濕病人易造成局部的潮濕外，在敷貼卷邊發生率上，3M透明敷貼組敷貼卷邊發生率為37.9%，高于妙貼組(13.6%)，差異有統計學意義(P>0.05)。分析原因考慮透明敷貼透氣性較妙貼組差，導致導管周圍濕度大使敷貼卷邊，甚至部分脫離皮膚，影響固定和封閉傷口，增加了穿刺點皮膚感染率。而妙貼類傷口敷貼是由無紡纖維層和純棉吸收墊芯構成，敷貼中央為2 cm×2 cm左右的吸收層，有少量滲血、滲液時敷貼可自行吸收，避免細菌的繁殖，其中吸收層可以改變創口局部微環境，吸引大量修復細胞和炎性細胞，利于創口愈合，減少了穿刺部位感染。研究也表明，對照組和觀察組病人導管隧道感染和CLABS發病率之間差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因為隧道感染多見于滌綸套中心靜脈置管，本研究關注對象為血液凈化中心靜脈臨時導管，隧道感染發生率低。而引起CLABSI的原因包括留置時間、導管所在位置、病人全身因素以及導管腔內生物膜的形成、微生物定值等眾多因素[13-14]，導管敷貼的選擇對CLABSI的影響還需進一步收集大規模的臨床數據分析。

3.3 不同敷貼對深靜脈置管的皮膚護理效果

血液凈化深靜脈置管由于留置時間長，置管周圍皮膚常會出現一些不良反應及并發癥，其中局部皮膚過敏反應是最常見的并發癥之一。本研究分別對對照組和觀察組深靜脈置管周圍皮膚護理效果進行了觀察，對照組發生皮膚過敏反應20例，占使用者的21.0%，觀察組發生皮膚過敏反應5例，占使用者的4.5%，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。妙貼創口敷貼為黏性傷口敷貼，與傷口接觸部位為疏水多孔層，保持傷口干燥的同時未粘連皮膚，黏合材料低敏減少了部分病人使用透明敷貼固定的過敏反應，可適用于過敏體質病人。這與譚如英等[15]研究結果相同。

3.4 不同敷貼對醫療成本的影響

國內調查初次透析病人通過臨時置管過度血管通路比例占比達到81.5%，且動靜脈內瘺成熟需等待至少6周以上，因此血液凈化深靜脈置管留置時間長，經統計，我科臨時置管病人留置時間為51.26 d±23.10 d，對照組置管期間平均敷貼更換次數7.0次±2.1次，觀察組置管期間平均敷貼更換次數8.1次±2.6次，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組妙貼10 cm×8 cm成本為每張8.35元,病人對應敷貼成本為58.45元±17.55元，對照組3M敷貼10 cm×11.5 cm成本為每張11.20元,病人對應敷貼成本為90.72元±29.27元。兩組比較差異有統計學意義。本研究發現使用妙貼類傷口敷貼直接經濟成本低于3M透明敷貼，且觀察組妙貼病人局部皮膚過敏反應低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組病人CLABSI的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，表明妙貼類敷貼對比透明敷貼不會增加病人額外費用，且因為局部過敏反應低于透明敷貼，可以減少病人額外費用，節約醫療資源。

4 小結

中心靜脈置管并發癥紛繁復雜，如何識別感染的高危因素并采取相應的對策減少其發生，是中心靜脈置管護理的重點問題。其中選擇合適的敷貼，對減少中心靜脈置管感染的發生，減少病人的痛苦至關重要。臨床護理人員應根據病人的年齡、全身和局部情況、置管的種類選擇適當的敷貼。本研究提示，妙貼類創口敷貼應用于血液凈化中心靜脈置管換藥可以減少導管局部感染的發生，對于過敏體質病人可減少因敷貼造成的皮膚過敏反應。但本研究不足之處為單中心研究，選擇樣本數量較少，未對不同置管醫生進行控制，后續研究將進一步擴大樣本量，收集更多的臨床資料。