自創導絲聯合可視喉鏡引導下的鼻胃管插管技術的效果分析

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胃管置入是指將導管經鼻腔插入胃內，從管內灌注流質食物、水和藥物的方法，是危重病人早期腸內營養支持的主要途徑之一[1]。在急診科，行氣管插管的昏迷病人非常常見，病人需要置入鼻胃管(nasogastric tube,NGT)。臨床實踐中對于不能進行自主吞咽動作且已行氣管插管的病人，由于病人無法吞咽以及氣管入口處形成的一個膨脹袖套，NGT可能在口腔中形成纏繞[2]。因此，此類病人NGT插管首次嘗試時成功率較低，采用常規方法置入失敗率很高，且容易發生并發癥[3]。已有不少研究介紹了不同的技術促進NGT順利插入胃內，如使用導絲的NGT管、氣管插管輔助胃管插入技術，內窺鏡技術、冷凍NGT、血管造影導管導引技術，食管導軌輔助技術等[4-6]。在氣管插管中使用的有效裝置中，如Glidescope視頻喉鏡、King Vision可視喉鏡及Pentax-AWS可視喉鏡，以協助對氣管插管的昏迷病人順利插管。本研究的主要目的是評價自創的導絲與可視喉鏡引導下的NGT插管技術較其他插管技術應用于行氣管插管昏迷病人時對首次成功率、成功插管總耗時、插管并發癥如扭結和黏膜出血發生率的影響。

1 資料與方法

該項研究是遵照《赫爾辛基宣言》的原則，在獲得醫院倫理委員會評估和批準后進行。所有昏迷病人由家屬簽署知情同意書后方可進入臨床研究。

1.1 一般資料

選取我科2014年12月—2016年12月收治的行氣管插管的昏迷病人，共180例，昏迷評分(glasgow，GCS)≤3分為嚴重昏迷病人，4分～8分為中度昏迷病人，將病人隨機分為4組：常規插管組(conventional group,C組)，可視喉鏡加導絲引導組(intubation stylet under video laryngoscope guide group,IS組)，氣管導管劈開輔助組(endotracheal tube assisted group,ET組)和麥氏可視頻喉鏡組(McGrath video laryngoscope group,MG組)。排除有凝血病史、鼻腔狹窄、上頸椎骨折、食道變化、食管裂孔疝、顱骨骨折、松動牙齒、GCS評分>8分的病人。4組病人年齡、性別、體重指數、身高、GCS評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。根據文獻報道，傳統NGT置管成功率大約為55%，本研究采用的新方法預估提高到85%，采用α=0.05，β=0.2，PASS軟件計算每組最低樣本量為30例。

表1 病人一般資料

1.2 方法

病人入急診室后標準監測包括非侵入式血壓、心電圖和脈搏血氧計。所有的NGT置管均采用隨機盲法完成。所有病例中均使用Fr 14-16、121 cm的NGT及導絲。

1.2.1 用物準備

胃管置入盤：Fr 14-16硅膠NGT、ET管、液體石蠟、開口器、灌食器、紗布、固定鼻貼、麥氏可視喉鏡、導絲；根據病人的具體情況選擇合適材質、管徑的胃管，長期鼻飼病人使用聚氨酯或者硅膠胃管，成人可選擇Fr 14-16號胃管[7]。

1.2.2 置管前評估

插胃管前，評估病人是否適合鼻飼喂養，如操作過程中配合程度以及張口情況等，清除口腔內分泌物，并在護理記錄單中記錄評估內容及結果。

1.2.3 胃管置入

C組采用常規方法置管；IS組采用導絲引導下可視喉鏡直視胃管置入法，按照無菌技術向胃管內注入液體石蠟，將導絲插入胃管內，導絲前端不超過胃管最后一個側開口，離胃管前端1 cm～2 cm，導絲其余部分留在胃管外邊；再潤滑胃管前端，操作者左手持喉鏡直視下找到氣管口下面的扁圓形食管口，右手戴一次性乳膠手套持胃管由病人鼻腔緩緩插入，在送管過程中可緩慢旋轉胃管，當胃管送到40 cm左右時協助慢慢拔出導絲，再將胃管插入預定深度；ET組，通過選擇合適的鼻孔插入NTG管并送入口腔。病人的嘴張開兩指，從口中取出插入的NTG管約80 cm。預先準備好側面劈開的ET管(將6.5 mm內徑的ET管用無菌剪刀小心地沿著縱向從遠端到近端剖開，內外均用潤滑油潤滑)，將NG管塞入到劈開的ET管中，在直視下，將包含NG管的ET管在口腔內盲態行進10 cm～15 cm，采用邊插胃管邊退ET管的方法退出ET管，調整胃管深度,推進65 cm±5 cm，插管完畢；MG組，將麥格拉思視頻喉鏡由口腔插入，當看到梨狀窩或者食道開口將NGT管推入食道。

1.2.4 確認胃管位置

利用以下方法的任何一種進行胃管位置確認：①肉眼觀察胃管內抽出物的外觀特點并測量pH值；②通過NG管注射10 mL的空氣，用聽診器在胃上部聽診，聽到汩汩聲即胃插管成功。本研究采用2種方法綜合判斷，如前2種方法均無法確定則采用床旁X線檢查確認[8-9]。

1.3 觀察指標

①首次置管成功率或次數：研究護士用秒表測量插管時長。插管時長被定義為從鼻孔插入NG管開始到首次成功確認的時間。如果首次嘗試失敗，NG管完全取出，重新清潔、潤滑，并且重復使用相同的操作技術。如果兩次嘗試失敗，選擇的技術被認為是失敗的。對所有插管失敗的病人，采用Magill鉗在喉鏡直視下插入NG管。②置管總耗時：如果插管嘗試超過1次時，則將所有嘗試時間計為置管總耗時，但是不包括清理和潤滑的時間。③置管并發癥：記錄并比較兩組病人置管時發生的不良反應，包括導管纏結、口腔黏膜出血等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 4組病人NGT插管成功率(見表2)

表2 4組病人NGT插管成功率 例

2.2 NGT插管總耗時(見表3)

表3 4組NGT插管總耗時比較 s

2.3 4組病人NGT插管并發癥發生率比較

各組并發癥發生較少，未觀察到嚴重的并發癥如食管或胃穿孔及操作引起的嚴重出血，詳見表4。

表4 4組病人NGT插管并發癥比較 例

3 討論

急診科經常需要對中重度昏迷病人進行氣管插管，此時，如果需要進行早期腸道營養支持必須選擇NGT插管。由于昏迷病人在氣管插管后，無法吞咽，插入氣道的ET管在喉頭入口處形成的一個膨脹袖套，傳統的NGT插管很容易在此袖套處纏結導致失敗或者反復插管而導致喉部水腫。因此，選擇一種便捷、安全、高效、并發癥較少的插管技術是解決此類問題的關鍵。目前，NGT插管技術的比較研究較多，如Mohariri等[10]在一項對80例全身麻醉病人進行的前瞻性研究中比較了常規插管及可視喉鏡輔助的插管技術，傳統插管首次成功率僅為57.5%，可視喉鏡組為85%[11]。其他臨床研究也顯示，可視喉鏡對全身麻醉病人NGT插管首次成功率均在90%以上，顯示了可視喉鏡巨大的輔助價值[12-13]。但是對于昏迷又行氣管插管的病人，即使在可視喉鏡輔助下，NGT置管仍存在較大難度。此類病人吞咽功能喪失,食管入口處在關閉狀態，食道平滑肌電緊張性減弱，NGT進入體內變軟，導致NGT容易在食管內折返或盤旋，即使在可視喉鏡的輔助下也難解決NGT入食道后纏結的問題。

本研究與以往研究不同的地方在于采用了自創的導絲輔助喉鏡的插管方法，對氣管插管的昏迷病人首次成功率接近100%，超過單純可視喉鏡輔助及ET管輔助技術。該方法具有插管耗時短、首次成功率高、并發癥少、器械易得、不增加成本的優點。這是由于保留了可視喉鏡的直視輔助及導絲的韌性，在可視喉鏡及可視性喉鏡及光源的輔助下，柔軟的NGT內置入導絲，增加了NGT的導向性，容易通過氣管插管與會咽部的袖套樣結構，并且避免了NGT在食道內折返或盤旋，大大提高了置管成功率。這也解釋了單純使用可視喉鏡輔助效果不及可視喉鏡與導絲輔助組的原因。除了采用不同插管技術外，頭部位置對插管成功率也有一定影響。如果將病人的頭部轉向側位，NGT可以沿著咽部邊緣外側插入，可以大大減少NGT在咽喉附近卷曲，這種方法的缺點是不適合頸椎不穩定和頭頸部受傷的病人。Bong等[14]研究也證實了這點。他們對麻醉病人采用頭側位NGT插管的首次成功率為80%，而正中位則為40%。從本研究可以看出，ET組的插管成功率與IS組差別很小，說明NGT的硬度可能影響成功率。在插管過程中，NGT的變暖后軟化可能影響NGT的通過，另外，由于ET管較硬，在引導時增加NGT剛度，從另一個側面證明了使用導絲增加NGT剛性的必要性。Kwon等[15]研究顯示，ET管導引的NGT插管首次成功率為100%，與本研究類似，但是ET輔助法過程稍顯煩瑣，總耗時較長，并發癥相對較多，不太適合急診科的快節奏。纏結和出血是常規插管法最常見的并發癥，最容易受損的部位是梨狀隱窩及杓狀軟骨。在可視喉鏡輔助下可降低NGT纏結，減少口腔黏膜出血的發生。在IS組，由于導絲相對較硬，操作不熟練時容易擦傷黏膜，這是IS組黏膜出血高于MG組的原因。

總之，對于行氣管插管的昏迷病人，采用導絲引導下可視喉鏡明視下置入胃管損傷小，首次置管成功率高，置管時間短，總體并發癥少，比單純可視喉鏡引導的NGT置管法更加快捷、高效。