急性重癥胰腺炎病人攻下治療階段失禁相關性皮炎護理方案的制定及實施

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急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是常見的急腹癥，起病急，病程險惡，可引起一個或多個器官功能障礙，病死率高。胃腸道是SAP最先受累器官，主要表現為胃腸動力障礙及胃腸黏膜屏障功能損害，這也成為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的始發因素[1]。攻下治療是SAP病人胃腸功能障礙治療不可或缺的一個重要手段，直接影響SAP的發展及轉歸，它通過運用促腸道動力藥物、灌腸、中醫中藥等方式達到及早恢復病人胃腸道功能，保護腸道黏膜屏障，減少內毒素及有害物質吸收，降低炎癥反應程度的作用。但攻下治療對病人來說是一把雙刃劍，一方面它對SAP病人的轉歸具有積極作用，另一方面攻下治療導致排便次數增多及大便性狀改變，使失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)發生的風險顯著增加。IAD是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎[2]，表現為紅斑、紅疹、浸漬、皮膚剝脫等，伴有燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感，伴或不伴感染[3]。有研究顯示，在不同類型失禁病人中，大便失禁病人IAD的患病率最高，為IAD的高危病人[4]。因此，如何做到既保證SAP病人攻下治療效果又要防治IAD的發生成為SAP病人護理的一個難題。為此，我科通過不斷摸索、總結，制定了一套針對SAP病人攻下治療階段防控IAD的皮膚護理方案，對該階段IAD的預防、治療取得了一定成效，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年12月在我院重癥監護室(ICU)接受治療的SAP病人為研究對象。納入標準：①病人年齡為18歲～80歲；②以美國胃腸病學會指南[5]為標準，病人診斷為SAP；③病人接受攻下治療并發生便失禁。排除標準：現存的會陰周圍皮膚損傷(IAD、壓瘡、皮膚撕脫傷等)。共納入符合標準的失禁病人128例作為試驗組。通過病例回顧收集2014年1月—2015年12月符合納入標準的病人為對照組，共納入符合標準病人資料91例。對照組男56例(39.2%),女35例(46.1%)；病人年齡為59.52歲±17.43歲；病人每日失禁次數為6.19次±1.69次；壓瘡危險因素評分為11.37分±2.90分；APACHE-Ⅱ評分中位數為14(10，16)分。試驗組男87例(68%)，女41例(32%)；年齡59.27歲±16.92歲；病人每日失禁次數為6.29次±1.27次；壓瘡危險因素評分為11.52分±3.01分；APACHE-Ⅱ評分中位數為12(10，15.75)分。對兩組病人一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 攻下治療致IAD發生原因及護理難點分析

1.2.1.1 攻下治療導致IAD的原因分析

攻下治療導致IAD的原因主要包括：①攻下治療是通過使用導瀉藥物或物理方法人為致泄，使病人排便次數增加，排便后頻繁的清潔工作會損害角質細胞、消除脂質、損害皮膚屏障功能。不恰當的清潔方法還會造成皮膚的擦傷。②使用高滲性藥物攻下治療導致大便性狀改變，以水樣便為主。有研究顯示，糞便中的脂解和蛋白水解酶能破壞角質層，而水樣便中這些酶的含量明顯高于軟便及稀便，對皮膚造成的損害更大[6]。③過多的水樣便使局部皮膚持續處于潮濕狀態，皮膚中水分過多時會引起腫脹和角質層結構破壞，刺激物更容易穿透角質層加重炎癥，表皮也更易受到壓力和摩擦力的損傷。④SAP病人受綜合因素影響，自身皮膚組織對失禁刺激的耐受性明顯下降。

1.2.1.2 攻下治療致IAD的護理難點分析

攻下治療致IAD護理難點主要：①誘發因素無法移除，攻下治療的效果很大程度上決定著疾病的走向。為了保證疾病的治療效果，每日要確保病人有一定的排便頻率及排便量，我們對皮膚的防護工作要在刺激源無法去除的前提下進行。②排便的感知和表達能力缺失，SAP病人往往病情兇險，危重病人比例較高，這些病人由于血流動力學不穩定、機械通氣、鎮靜等因素影響其對排便的感知和表達，導致失禁的大便不能及時清除，使皮膚長時間暴露于糞便中。由于持續刺激，病人肛周皮膚會出現紅疹或皮膚潮紅，甚至出現皮膚破潰、糜爛。同時臨床上使用吸收性失禁控制設備也會使皮膚長時間處于潮濕狀態，尤其這種設備有塑料背襯的情況下會更加嚴重，如臨床上廣泛使用的中單、尿墊等。③解剖結構特點使防護難度增加，IAD主要發生于會陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊、女性的陰唇、大腿的內側及后部[2]。這些部位皮膚黏膜薄且褶皺多，被糞便污染后不易徹底清潔，使用防護用品時會有液體敷料不易噴涂均勻、薄膜敷料粘貼不易牢固的現象，這些都對防護效果產生影響。同時，在水樣便頻繁影響下，保護的敷料更易開啟、脫落。

1.2.2 制定皮膚護理方案

1.2.2.1 成立IAD皮膚專項管理小組

攻下治療是SAP病人必需的治療手段，但由它導致的IAD發生概率顯著增加，幾乎成為攻下治療的伴隨現象。IAD的發生不僅給病人帶來身體、心理及經濟方面的壓力，同時也極大增加了護理人員的工作量。為了減緩IAD的進程，減輕IAD的程度，我們把對IAD的防控工作貫穿攻下治療的整個階段。針對SAP病人攻下治療階段IAD難防、難治的特點，我們專門成立了IAD皮膚專項管理小組，組長由外科科護士長擔任，ICU護士長、ICU醫生組長任副組長，組員包括ICU醫生、外科教學干事、傷口專科護士、ICU骨干護士。專項管理小組旨在制定結構化皮膚管理方案、護理標準及操作規程，實施培訓規范護理行為，組織醫護一體化護理查房及日常監管，以提高該類病人皮膚防護效果。

1.2.2.2 系統培訓有助于對IAD進行正確識別與判定

方案中選擇會陰評估工具(perineal assessment tool；PAT)來評估失禁病人IAD的發生風險。中文版PAT的Cronbach′s α系數為0.512，評定者間信度為0.889，內容效度為0.95。該評估量表采用Likert 3級評分制，總分值為4分～12分，得分越高表示發生IAD危險性越高，4分～6分之間屬于低危險群；7分～12分屬于高危險群[7]。

選擇IAD及其嚴重性評估工具(Incontinence-associated Dermatitis and Its Severity Instrument，IADS)[8]進行IAD的嚴重程度評估。中文版的IADS量表Cronbach′s α系數為0.875，內容效度為0.93，表明中文版IADS量表具有良好的信效度[9]。評估涉及14個區域，將每個區域的嚴重程度分為4個等級：粉紅色、紅色、紅疹、皮膚缺失，并賦以相應的分值，根據所有發生IAD區域的總分判斷IAD的嚴重程度。且得分越高說明失禁相關性皮炎越嚴重。

在前期的調查顯示，護士對IAD知信行存在缺陷，加強IAD相關知識及防護方法的系統培訓迫在眉睫。專項管理小組對ICU全體護士進行了系統的培訓，并逐一考核達標[10]。要求護士對所有行攻下治療的SAP病人進行評估，以識別IAD的發生風險并檢查是否存在IAD的跡象，每天評估皮膚3次，于交接班時雙人進行評估，記錄于重癥護理信息系統[11]皮膚問題模塊，如失禁次數與量明顯變化增加評估頻次。ICU護士長每日查檢護士IAD皮膚評估的準確程度及護理措施的執行情況。科護士長檢查皮膚護理的質控過程及持續改進的效果。

1.2.2.3 制定實用有效的IAD護理方案

通過對SAP攻下治療階段病人病情、自身機體狀態、IAD風險因素的分析，結合病人個體差異、皮膚評估資料所收集到的數據及日常檢查所遇到的問題，準確找出皮膚護理的重點和難點問題，在此基礎上由專項管理小組討論修訂，達成共識，并外請專家論證，制定出具有針對性、實用有效的SAP病人攻下治療階段IAD皮膚護理方案。本方案以發生IAD的危險性高低為分界點，制定具有針對性的護理措施。其中，低風險群的護理重點為：控制失禁、溫和清潔、初步隔離，保護皮膚角質層，降低IAD發生風險；高風險群的護理重點為：加強隔離、分區清潔、大便收集，以減緩IAD進程，減低IAD嚴重程度。方案實施過程中采集SAP病人攻下治療期內發生大便失禁的病人失禁次數、發生IAD的病人例數及IAD的嚴重程度，比較方案應用前后IAD發生率及IAD嚴重程度，評價皮膚護理方案的有效性，根據不同病人出現的不同問題及時調整護理措施，保證皮膚的護理到位有效。

1.2.3 IAD階段化標準護理方案的實施

1.2.3.1 低風險群的護理措施

①控制失禁，盡管攻下治療使失禁的誘發因素無法移除，但是IAD皮膚專項管理小組在制定方案之初，對2014年、2015年27例SAP攻下治療階段出現IAD的病人進行分析，發現有10例存在過度的攻下治療，表現為適應證掌握不明確及治療時間長，針對這一問題，ICU醫生組長組織ICU全體醫生重新制定攻下治療的指證，即SAP病人滿足腹脹癥狀、腸麻痹表現、胰腺炎性滲出多或巴氏分級C級以上、重癥急性胰腺炎診斷標準之一者可行攻下治療，癥狀緩解時要及時停止攻下治療，時間一般不超過1周。ICU醫生們按照指證開具攻下治療醫囑，為IAD的防控奠定了良好基礎。同時，問題梳理過程中，還發現9例病人每日排便次數>8次，超過3 d，大便性狀為水樣便，每次排便量50 mL～350 mL，再次與ICU醫生組長討論，一致認為排便次數和量過多不僅易發生IAD，更可能出現水電解質酸堿平衡紊亂和菌群失調，我科既往研究也曾得出結論排便次數每天大于8次，持續2 d以上應給停用攻下藥物[12]，因此，提示醫護嚴密監控病人的排便次數，護士發現病人排便過多要及時通知醫生，修改醫囑，對攻下藥物敏感的病人建議采用臨時醫囑，便于調整用藥量。②溫和清潔，方案中要求每次大便失禁后均要清潔皮膚，避免使用皂液(堿性)[13]，力度溫和，避免摩擦、用力擦洗。運行過程中，有2例輕度IAD病人自述前1日排便后，護士均用濕巾反復擦拭，重復幾次后，再排便后肛周即有燒灼感。針對此問題，由造口治療師改進清潔手法，應用“沖洗、拍拭”代替“擦洗、擦拭”，以減少機械摩擦對皮膚的損傷，達到保護肛周皮膚的效果。病人排便后用溫水沖洗肛周皮膚，使殘余糞便脫落，再用病人自備的軟毛巾或軟布輕輕拍拭，使皮膚變干。但是，在應用過程中，護士們還是習慣擦拭，且總擔心擦不干凈，反復用力。針對這種情況，造口治療師采用工作坊的方式，對ICU護士進行培訓，并逐一實踐考核，改變其習慣，提高皮膚保護意識。護士長查落實，并加強對輪轉ICU護士培訓與監督。③初步隔離，通過文獻檢索，方案中涉及避免或降低糞便和/或尿液的接觸，使用適當的駐留型護膚劑，用以保持皮膚屏障功能。我們使用不含乙醇的皮膚保護膜作為初步隔離措施。皮膚保護膜屬于新型傷口護理用品，主要成分是丙烯酸酯三聚物，使用時在皮膚表面形成膜狀保護層，能夠將皮膚與糞便隔開，保護皮膚免受化學及糞便刺激的作用。應用之初有3例病人未達到理想保護效果，護士們反應不好用，護士長和造口治療師通過觀察發現是護士們的使用方法不正確，皮膚保護膜為噴劑，護士們習慣近距離連續噴灑，且趕時間往往在皮膚未充分待干時即操作，影響效果。因此，方案中細化噴劑使用方法，在溫和清潔的基礎上，皮膚充分待干，在距離皮膚15 cm～20 cm噴灑，30 s干燥后再噴灑1次，一般噴2層或3層。應用的次數視病人大便失禁程度和皮膚情況而定，一般每日2次～6次。噴灑大腿間或臀部皺褶處時，須將皺褶處撥開后噴，待干后放回。勿與乳液、乳霜、油藥膏等一同使用，以免影響防護效果。細化方案后，護士執行力有所提升。

1.2.3.2 高風險群的護理措施

①加強隔離。當病人PAT評分>6分屬于高危險群，初步隔離已不能達到良好的保護效果，方案中提出加強隔離，即我科造口治療師通過不斷臨床摸索、嘗試，自主研發的方法，俗稱“防漏工程”。先如上方法應用皮膚保護膜，再應用片狀水膠體類敷料，需根據病人要保護皮膚區域的面積決定使用水膠體類敷料的尺寸及數量，必要時可做淺凹型裁剪裁貼于肛門側；因肛周皮膚皺褶較多，且水膠體敷料黏性欠佳、容易卷邊，不易粘貼牢固，粘貼時水膠體類敷料邊緣應據肛門1 cm～2 cm進行粘貼，用無張力粘貼的方法，將水膠體敷料黏貼於病人的皮膚上。如果需使用多塊水膠體敷料，敷料間應緊密銜接，但不互相覆蓋以免形成壓折痕。采用黏性較好的透明或半透明膜類敷料進行剪裁，黏貼在水膠體敷料邊緣及接縫處之上，用手輕輕按壓敷料與皮膚皺褶及水膠體敷料緊密粘貼，以防排泄物通過縫隙滲漏到敷料下面，防止水膠體敷料卷邊而影響貼敷時間。方案運行過程中，發現造口治療師粘貼的敷料使用時間明顯優于普通護士，與其對敷料性能熟悉、手法正確有關，同時更是與其認真程度有關，此項操作看似簡單，卻需要細致清潔、待干、噴灑皮膚保護膜，剪裁、黏貼敷料多個步驟，需要耐心、細心，因此我們的方案中，建議實施時要預留充足的時間，避免趕時間、匆忙完成影響效果。同時，在應用過程中還發現，有2例病人在粘貼敷料時，病人大便不停流出，難以實時操作，因此，建議遇到類似病人單側逐一完成，幫助病人取側臥位，先加強隔離上方的皮膚，一側完成后再翻身護理另一側。②分區清潔。進行加強隔離后，病人再發生失禁，需采用分區清潔的方法，即水膠體敷料上的大便可以直接使用濕巾擦拭，清潔水膠體敷料表面，肛周未粘貼敷料的皮膚，先用濕巾輕捏拭去表面糞便，用生理鹽水棉球擦(輕)拭皮膚，用干燥柔軟的毛巾或紗布將皮膚拭干。如肛周皮膚已有浸漬破潰，有條件且經病人同意，可以使用造口護膚粉涂于肛周被浸漬的皮膚上，用紗布或棉簽將粉劑抹勻，作用約10 min～20 min，粉劑會在肛周被的皮膚表面上形成凝膠以保護創面，且造口護膚粉具有較強的吸濕作用，使肛周皮膚保持干爽，從而減輕潮濕對皮膚的刺激，減少皮膚潰瘍的發生。還可應用防漏膏在近肛門側片狀水膠體類敷料邊緣及暴露的肛門側皮膚上涂抹，因為防漏膏可填平皺褶、瘢痕、凹陷的皮膚，以防滲漏，從而保護皮膚避免受排泄物的刺激，延長片狀水膠體敷料的粘貼時間。方案應用過程中常會遇到水膠體敷料在貼敷期間有部分掀起的問題，可用剪刀剪去掀起部分，另剪取部分新敷料補貼，盡量減少全部去除的次數。如果需持續應用，建議5 d～7 d更換敷料1次。③大便收集。有部分病人便失禁為水樣便且每次排便量大，即便應用“防漏工程”，但是水樣便反復刺激會導致敷料開啟脫落影響防護效果，或大便浸漬面積大超出敷料保護區域造成新的皮損。針對這部分病人，在對皮膚進行加強隔離的同時配合使用肛管，對糞便進行引流及收集，鞏固防護效果。但糞便收集工具的使用需結合病人的耐受程度及配合程度，如病人清醒、自主活動好，多會出現不耐受或活動幅度過大導致肛管脫出，影響使用效果。因此，該種糞便收集方法更適用于危重、自主活動障礙的病人。將肛管剪側孔并潤滑，輕輕自肛門插入15 cm～20 cm，過短易滑脫，用蝶型膠布底端固定在骶尾部或臀部，注意避開已粘貼好的敷料。肛管末端接引流瓶并通大氣，如遇少量大便自肛管周圍溢出，可取一紗布圍繞肛管固定在肛周皮膚上,污染后及時更換紗布即可。

2 結果

對照組病人IADS評分為(10.41±4.64)分，試驗組病人IADS評分為(4.92±2.18)分，兩組差異有統計學意義(t=5.085，P<0.001)。兩組病人發生IAD情況比較見表1。

表1 兩組病人發生IAD情況比較 例(%)

3 討論

攻下治療作為SAP病人早期的治療手段在臨床上廣泛應用，并對SAP的轉歸具有明確效果。SAP病人入院后給予禁食，用藥物以及物理手法致瀉較一般失禁有明顯差別，主要表現為排便頻率高及幾乎為水樣便。因此，行攻下治療的病人肛周及會陰部皮膚會頻繁受到糞便酶、細菌及潮濕的刺激，皮膚損傷出現早且進展快。基于攻下治療引發IAD的特點，制定一個有效、適用的皮膚護理方案尤為迫切及必要。在實際執行過程中，要根據防護效果、出現問題及時對方案進行修正、補充，同時不斷探尋更為方便有效的IAD防控方法，使IAD的發生率及嚴重程度均有所降低。本研究對排大量水樣便且危重、自主活動障礙的病人配合使用肛管引流收集大便，起到了對大便的有效收集作用。但在2017年北京護理學會頒布的《成人失禁相關性皮炎護理實踐專家共識》中提出，不建議使用肛管，因其容易增加肛門及腸黏膜的損傷風險。因此，本方案大便收集管理方面仍有改進空間，有待進一步完善。