加速康復外科集束化措施在結直腸癌病人圍術期的效果觀察

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結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發生率呈逐年上升趨勢[1]，以外科手術為最主要的治療手段[2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是對圍術期病人采用一系列醫療護理措施的一種多學科協作模式，改變了傳統的外科手術理念，以減少手術對病人機體的應激反應，加速病人術后康復[3-4]。集束化措施是將一系列有循證依據的醫療護理措施集合起來處理某種臨床疾患，促進病人康復[5]。本研究將ERAS集束化措施運用于結直腸癌手術病人，進一步探討術后有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據納入排除標準，選取山西省腫瘤醫院結直腸肛門外科2017年8月—12月行結直腸癌手術治療的病人臨床資料220例。其中男115例，女105例；年齡30歲～80歲，平均60.66歲。根據圍術期醫療護理措施不同分為觀察組和對照組，兩組病人性別、年齡、基礎血壓、手術創傷、術中血糖值差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。兩組病人在手術前均被充分告知圍術期醫療護理措施，并取得同意。

表1 兩組結直腸癌病人一般資料比較

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準

①年齡≥18歲，且≤80歲；②病理學診斷為結直腸癌，可行結直腸癌根治術；③腫瘤直徑≤6 cm；④營養狀況正常，術前體重指數(BMI)為17.5 kg/m2～27.5 kg/m2。

1.2.2 排除標準

①影像學診斷腫瘤發生遠處轉移的病人；②合并嚴重心肺疾病的病人；③非首次手術的病人；④合并完全腸梗阻、腸穿孔、出血等需急診手術的結直腸癌病人；⑤腫瘤侵及胃、十二指腸而發生粘連的病人；⑥合并結腸炎、便秘的病人。

1.3 圍術期處理方法

所有病人均行結直腸癌根治術。對照組病人運用傳統的圍術期處理措施；觀察組病人依據《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》的內容，實施圍術期集束化措施，包括術前由醫生和責任護士對病人及家屬進行宣教，詳細講解ERAS理念及術后早期進水進食、早期下床活動的益處，并取得同意和配合；術前必要時留置胃管和尿管或盡早拔除；鼓勵術中行腹腔鏡手術，減小手術切口；術后第1天鼓勵病人進水和清流質飲食，并根據胃腸功能逐漸過渡為普食；根據病人基本情況，制定個性化性活動計劃，麻醉清醒后早期床上翻身，術后第1天由責任護士協助病人下床活動，逐漸增加活動時間，并鼓勵其主動活動，詳見表2。

表2 兩組直腸癌病人圍術期集束化措施

1.4 觀察指標

術后首次下床活動時間、排氣時間和排便時間、術后住院時間、總住院時間、住院費用和術后并發癥發生率。

1.5 出院標準

病人能自由活動，可經口進半流質食物，且無腹痛、無腹脹，無須靜脈補液，無須藥物鎮痛，尿管、胃管、引流管拔除。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人圍術期處理措施實施情況

對照組和觀察組病人均順利完成手術，且在圍術期沒有病人死亡。詳見表3。

表3 兩組病人圍術期處理措施實施情況比較

2.2 兩組病人術后結局指標的比較(見表4)

表4 兩組病人術后結局指標的比較

3 討論

3.1 ERAS理念運用于結直腸癌手術病人有效

目前，臨床上結直腸癌最主要的治療方法是以手術為主的綜合治療[6]，提高手術治療的安全性，減少手術對病人的應激反應是外科醫護人員討論的熱點話題。1997年丹麥學者Kehlet等[7]首次提出ERAS理念，2006年黎介壽院士[8]將其引入國內，ERAS理念以減輕手術對病人的應激反應，減少住院費用為目的，在國內外備受關注。本研究結果提示，觀察組病人圍術期運用ERAS集束化措施，有效加快病人腸道功能恢復，明顯縮短進食時間和住院時間，降低醫療成本，與國外研究結果一致。但是國外研究結果顯示，ERAS理念在不增加術后并發癥的基礎上，術后平均住院時間縮短5.50 d，比本研究的1.46 d明顯提前，可能與ERAS理念圍術期整體措施實施以及國外較為完善的醫療體系有關[9]。

3.2 ERAS理念運用于結直腸癌手術病人安全

3.2.1 早期經口進水進食有利于腸道功能恢復

傳統外科手術觀點認為，病人術后肛門排氣后才可以進水進清流質飲食，但是ERAS專家共識指出，結直腸癌病人口服營養在術后4 h即可開始[10]。國內外研究結果均顯示，根據胃腸功能，早期進水、進食，能夠保持腸黏膜的結構和功能，加速腸蠕動，刺激胃腸液分泌，減少術后胃排空障礙的發生，同時能夠為免疫細胞提供能量，抑制炎癥反應，減少術后感染發生率[11-13]。本研究結果顯示，觀察組根據病人情況盡早進水、進食，術后首次排氣時間較對照組平均縮短了0.45 d，說明術后早期進水進食對術后腸道功能恢復有效。但是，我科開展ERAS時間較短，圍術期集束化措施還不夠完善，病人術后首次進水量沒有精確和量化，再者，由于醫護排班制度，不能及時督促病人術后進水，導致術后進水時間相對延長，因此在今后的研究中，應根據病人胃腸道功能恢復情況，明確細化進水量，做好交接班及管理監督工作，為ERAS圍術期措施在臨床中實施提供可靠的循證依據。

3.2.2 早期下床活動有利于機體功能恢復

ERAS專家共識提倡病人術后第1天下床活動1 h～2 h[10]。李晶等[14]研究總結得出，術后早期活動，有利于加快腸蠕動以及身體各系統機體功能恢復，促進血液循環，減少術后肺炎、靜脈血栓的發生率。然而，本研究在實施過程中發現，病人早期活動依從性不高，需要護理人員的鼓勵和協助。有關報道顯示，護理工作缺失最高的一項是協助病人下床活動，缺失率84%，主要與醫護患之間的溝通，病人的錯誤觀念，人力資源有關[15]。我科主要因素包括外科醫生對術后早期活動重視度不夠，護士關注不高以及對病人活動協助、督導缺失，病人術后疼痛、管路留置以及對早期活動的認識不足，導致依從性不高。因此充分鎮痛，并進行正確有效地健康宣教，提高醫護人員對術后早期活動的認知水平及病人的依從性,由醫護共同制定并幫助病人實施個性化的活動計劃，落實護理缺失。

3.2.3 盡早拔除尿管，增加病人舒適度，減少管路相關感染發生率

ERAS理念專家共識推薦術后盡早拔除導尿管。李海峰等[16]對尿管相關尿路感染的影響因素研究，結果發現，尿管留置2 d，尿路感染率為0.47%，留置3 d～10 d，尿路感染率達到2.06%，認為置管天數是尿管相關尿路感染的危險因素。因此盡量減少管路留置或者盡早拔除，能夠減輕病人的心理壓力，增加舒適度，促進早期活動。

3.3 ERAS理念實施的障礙

本研究兩組病人術后比較結果進一步證明了ERAS圍術期集束化措施的有效性和安全性。但是觀察組病人術后首次進水時間30.19 h、下床活動時間55.63 h，與專家共識推薦的術后6 h進水、術后第1天協助病人下床活動存在差距；同時術前腸道準備，術中麻醉方式，液體控制以及術后引流管的拔除沒有明顯進展，這也是本研究的不足之處。ERAS理念在我省剛剛起步，臨床開展遇到阻礙，醫生的傳統觀念，對ERAS理念圍術期集束化措施安全性的考慮，外科醫生與麻醉師的溝通協作，護士及病人對ERAS理念的認知程度和依從性，醫護患之間的溝通，護士對醫囑的執行力都會影響ERAS理念開展。

4 小結

ERAS以減少術后應激，加快康復進程為目的，需要圍術期醫療管理和優質護理相結合。本研究中只有主觀時間記錄，缺少客觀實驗室指標，缺少術后進水、活動的量化和細化，是本研究的不足之處。盡管ERAS在結直腸癌病人中的應用已經有相關的專家共識與指南，但仍缺乏較高級別的循證依據以及大樣本前瞻性的隨機對照試驗的研究，缺乏對ERAS理念指導的病人術后長期生存率的研究依據。ERAS理念下的一系列措施都服務于病人，因此病人體驗研究也是需要進一步研究的課題。