天津政府購買居家養(yǎng)老服務的風險分析及其治理的調(diào)查研究

◎文/胡 睿

一、天津政府購買居家養(yǎng)老服務風險辨識和分析

（一）風險辨識思路

本文按照政府購買服務的具體流程進行劃分，運用合同治理理論，將政府購買服務風險因子劃分為合同整合階段風險、合同運行階段風險、合同分離階段風險，同時參考“委托—代理”理論，將政府購買服務風險劃分為購買主體風險和承接主體風險，從不同的利益層面對供求雙方的風險因子進行概括總結(jié)。

本文對風險矩陣分析模型進行簡化，按照頻度和烈度分別統(tǒng)計的分析方法將風險因子進行排序，置入四個維度。從整體來看，對發(fā)生頻度和烈度均較低的風險，可承受相關(guān)風險，不必增加資源投入進行防控治理；對發(fā)生頻度較高但烈度較低的風險，可采取技術(shù)手段予以控制；對發(fā)生頻度較低但烈度較高的風險，可通過建立保險制度、建立懲戒機制等手段轉(zhuǎn)移風險；對發(fā)生頻度和烈度均較高的風險，需從源頭上完善各項流程機制，盡量消除潛在的風險因子，這類風險因子是需要重點防控的（如圖1所示）。

（二）訪談記錄和問卷分析

本文對部分政府工作人員及居家養(yǎng)老服務機構(gòu)工作人員共15人進行訪談，結(jié)合訪談記錄，按照既定的分析框架，從中提煉政府購買服務中的風險因子，分解成三級（見表 1）。

同時，本文對三級風險因子進行了進一步的細化，設計了兩套風險因子調(diào)查問卷，調(diào)查對象分別是政府部門和養(yǎng)老服務機構(gòu)，各制發(fā)60份和70份。問卷答案按照簡化后的風險矩陣四個維度設計，調(diào)查樣本選擇比率最高的選項作為風險因子評價的標準，具體如下：

圖1 風險因子分析四維圖

表1 天津政府購買居家養(yǎng)老服務風險體系表

圖2 資金來源風險評估圖

1.政府部門風險因子

（1）合同整合階段

①資金來源風險。如果政府部門購買服務力度不足，進而導致很多應享受居家養(yǎng)老服務的老年人無法得以享受服務，會造成公共服務公平性缺失。同時，目前我國居家養(yǎng)老服務機構(gòu)尚處于起步發(fā)展階段，如果在政府購買服務領(lǐng)域利潤空間過低，也不利于養(yǎng)老服務機構(gòu)的成長和服務水平的提高（見圖 2）。

②支出方向風險。購買居家養(yǎng)老服務的資金保障、具體形式、服務內(nèi)容和發(fā)展方向都還處于摸索階段，并沒有形成成熟的行業(yè)固定模式，因此財政資金往往存在低使用效益或效率的問題。以天津居家養(yǎng)老公益創(chuàng)投以及社會組織孵化培養(yǎng)項目為例，政府以福利彩票公益金作為保障，國家政策規(guī)定支出方向不能用于直接人員激勵，而實際所需的服務成本又較為有限，這就造成了一方面財政項目支出預算有結(jié)余、支出效率較低，另一方面養(yǎng)老服務機構(gòu)對提供優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老公益服務沒有積極性（見圖 3）。

③需求模糊風險。部分政府購買居家養(yǎng)老服務項目的實施目標、服務內(nèi)容等并不十分清楚，也較少對轄區(qū)內(nèi)老年人的具體需求進行細致研究，這就在根本上決定了服務需求的模糊性。從現(xiàn)狀看，2015年天津城市和農(nóng)村養(yǎng)老服務機構(gòu)數(shù)量已經(jīng)開始出現(xiàn)減少，農(nóng)村服務機構(gòu)數(shù)量更是降低了33%，而全市老年人數(shù)量卻較2014年增加了6.9%，養(yǎng)老服務呈現(xiàn)供不應求的狀態(tài)，在一定程度上與政府對老年人需求把握不清，不能充分發(fā)揮購買主體作用引導老年服務業(yè)健康發(fā)展有關(guān)（見圖4、圖 5、圖 6）。

④購買方式風險。按照財政部相關(guān)規(guī)定，我國政府購買服務只能履行政府采購手續(xù)，公開招標等五種方法中每一種方式的各項細節(jié)都已經(jīng)完全固化。然而，政府購買服務是一個新興領(lǐng)域，有許多項目在市場力量、項目主體、實施方式等方面與傳統(tǒng)的政府履職項目有很大區(qū)別，完全照搬可能產(chǎn)生一些技術(shù)障礙或效用風險。實施政府采購要求購買主體對項目目標了解較為深入，能夠提出清晰的采購計劃和績效指標，但如扶殘助殘、關(guān)愛自閉癥兒童等購買服務項目主要是社會組織等承接主體較為了解，政府難以提出切合實際的購買服務需求，履行政府采購程序難度較大或影響采購質(zhì)量（見圖7）。

圖3 支出方向風險評估圖

圖4 “十二五”期間養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展情況

圖5 “十二五”期間天津市老年人口增長情況

圖6 需求模糊風險評估圖

⑤科學評標風險。由于目前部分地區(qū)養(yǎng)老服務機構(gòu)數(shù)量較少，參與政府采購的服務機構(gòu)數(shù)量也相對有限，經(jīng)常使購買居家養(yǎng)老服務評標時處于“評無可評”或者流于形式的狀態(tài)。同時目前居家養(yǎng)老服務領(lǐng)域的專家主要集中在養(yǎng)老機構(gòu)負責人或者一線員工，政府部門以及社會組織中，尚無法構(gòu)建起足夠規(guī)模的毫無利益糾葛的第三方評標專家?guī)欤邢薜牡谌綑C構(gòu)又由于供給需求不平衡要價較高，政府部門出于成本的考慮往往不聘請獨立的第三方機構(gòu)評標，這就加大了錯誤選擇了不具備相應資質(zhì)能力服務機構(gòu)的風險（見圖 8）。

（2）合同運行階段

①監(jiān)督缺位風險。目前，受限于資源精力分配和專業(yè)技術(shù)能力不足，部分政府部門對項目運行過程監(jiān)控基本停留在要求服務機構(gòu)報送項目執(zhí)行報告、服務滿意度確認書等層面。不能在真正意義上實行嚴格的購買服務合同跟蹤管理（見圖9）。

②地位倒掛風險。地位倒掛風險可以細化為存在市場壟斷政府議價能力較低、政府擔憂公信力受損不敢解除正在運轉(zhuǎn)的合同兩項具體指標。對于某些地區(qū)，政府部門購買居家養(yǎng)老服務需求有限，一旦有一個養(yǎng)老服務機構(gòu)在該地區(qū)形成了較大規(guī)模，壟斷了市場，則無論該機構(gòu)提供公益養(yǎng)老服務的績效如何，政府都要與其維持合同運轉(zhuǎn)，這就形成了政府被壟斷機構(gòu)挾制的風險（見圖10）。

③服務質(zhì)量風險。由于政府購買居家養(yǎng)老服務剛剛起步，政府對于監(jiān)管方式有一個不斷摸索的過程，其監(jiān)管方式對于提高公共服務質(zhì)量意義有限。由于養(yǎng)老服務機構(gòu)大多屬于盈利機構(gòu)，有可能利用監(jiān)管漏洞進行市場投機，從中牟利，從而有損于社會公眾對于政府的滿意度（見圖 11）。

（3）合同分離階段

①科學評估風險。在合同分離階段，政府應對購買居家養(yǎng)老服務項目的績效情況實施后期評價，然而從現(xiàn)實情況看，部分項目的績效目標是由養(yǎng)老服務機構(gòu)提出、政府部門由于專業(yè)技術(shù)能力所限，直接審核通過，并未對績效指標進行嚴格的審核，從客觀上造成了養(yǎng)老服務機構(gòu)既是“運動員”，又是“教練員”的結(jié)果，最終會影響績效評估的質(zhì)量（見圖12）。

圖7 購買方式風險評估圖

圖8 科學評標風險評估圖

圖9 監(jiān)督缺位風險評估圖

②評價應用風險。按照財政部規(guī)定，所有購買服務項目全部需要履行政府采購程序，政府采購中所有市場主體都是平等的，政府部門不能人為設置具有歧視性的準入名單或者門檻限制，因此社會組織準入目錄的設置以及準入門檻的調(diào)整就成為了不合規(guī)定的行為。然而，目前天津養(yǎng)老服務機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀良莠不齊，不按照項目實施績效與實施能力進行篩選，將績效較差的排除在準入目錄之外，就會產(chǎn)生部分服務機構(gòu)采取降價等市場投機策略爭取中標，導致“劣幣驅(qū)逐良幣”（見圖 13）。

綜合上述情況，按照多數(shù)樣本對每類風險因子的發(fā)生頻度和危害烈度進行判斷，將其風險狀況歸入相應的服務機構(gòu)風險因子象限中，如圖14所示。

2.養(yǎng)老機構(gòu)風險因子

（1）合同整合階段

①資金保障風險。目前，天津政府購買居家養(yǎng)老服務投入存在相對不足的問題，部分養(yǎng)老服務機構(gòu)只能憑借規(guī)模效應、縮小服務范圍等方式維持項目收支平衡，有時為搶占市場，還要自己投入配套資金。在短期內(nèi)這種形式尚無明顯財務壓力，然而長期下去將威脅居家養(yǎng)老服務項目的正常運作，以及養(yǎng)老服務機構(gòu)的長遠發(fā)展（見圖 15）。

筆者對某社區(qū)養(yǎng)老服務項目的財務運轉(zhuǎn)情況進行了分析，雖然該項目配送餐、配套醫(yī)療服務有一定盈利，但是作為主要服務項目的家政、休息室等服務，財務缺口明顯偏大。僅休息室服務一項的年運行經(jīng)費缺口就占財政年補助金額43%，加上便利店經(jīng)營虧損和其他項目虧損補貼需求，財務運轉(zhuǎn)保持平衡更顯困難。

圖10 地位倒掛風險評估圖

圖11 服務質(zhì)量風險評估圖

圖12 科學評估風險評估圖

圖13 評價應用風險評估圖

②行業(yè)壟斷風險。國辦養(yǎng)老機構(gòu)由于其在房租、人力等方面的成本優(yōu)勢，收費標準較低，設施條件較好，收住的老年人多為收入水平較高的老年人，但是參與政府對弱勢老年人服務的居家養(yǎng)老項目意愿明顯不高。民辦機構(gòu)雖然在運營成本等方面處于弱勢地位，卻為了占有更多的市場份額和市場機遇，承接更多居家養(yǎng)老服務項目，形成了項目實施與能力的倒掛，這種情況不利于養(yǎng)老服務市場形成健康有序的競爭，長期上可能降低養(yǎng)老服務質(zhì)量。筆者對截至2014年底天津養(yǎng)老院組成結(jié)構(gòu)進行了分析，發(fā)現(xiàn)國辦養(yǎng)老院院均擁有床位高于社會辦養(yǎng)老院127張，在入住率方面高于民辦養(yǎng)老機構(gòu)9個百分點，存在一定優(yōu)勢（見圖 16、圖 17）。

③科學評標風險。按照政府采購政策規(guī)定，競爭性談判模式屬于價格低者中標，即使是為政府購買服務量身打造的競爭性磋商模式價格因素對于綜合評分的影響程度仍較高，以低價格進行市場投機而不重視服務質(zhì)量的服務機構(gòu)中標概率相對較高。同時，政府購買服務在我國剛剛起步，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覕?shù)量和經(jīng)驗相對有限，政府部門的服務需求清晰量化較為困難，這就客觀上降低了政府的公共服務標準，也妨礙了養(yǎng)老服務機構(gòu)的發(fā)展進程（見圖 18）。

（2）合同運行階段

①人力不足風險。由于工作強度高、潛在風險大、壓力不小，待遇水平低，社會認可度不足，目前有志于居家養(yǎng)老服務工作的人員數(shù)量相對有限，客觀上不利于養(yǎng)老服務機構(gòu)人力資源的補充和提高，從而影響了養(yǎng)老服務實施的可持續(xù)性（見圖19）。

圖15 資金保障風險評估圖

圖16 2014年天津市養(yǎng)老院基本情況圖

圖17 行業(yè)壟斷風險評估圖

②行政干預風險。政府對于養(yǎng)老服務的提供方式、供給內(nèi)容、提供頻率、服務范圍、經(jīng)費安排等話語權(quán)相對較為強勢，社會上的養(yǎng)老服務機構(gòu)較少能根據(jù)老年人的實際需求進行靈活調(diào)整，這樣一方面對養(yǎng)老機構(gòu)市場應變和競爭能力有消極影響，另一方面對服務質(zhì)量和老年人滿意度也有影響（見圖20）。

③職業(yè)培訓風險。護理老年人的生活需要專業(yè)的技術(shù)，心理咨詢和安慰等業(yè)務開展也需要專業(yè)的社工認證，出于成本的考慮，部分養(yǎng)老服務機構(gòu)并不重視對員工的培訓，影響自身品牌建設的同時也不利于服務質(zhì)量的提升。從2016年天津財政安排的院長和養(yǎng)老護理員培訓補貼情況看，遠低于對養(yǎng)老服務機構(gòu)運營和建設補貼的額度，且對院長培訓投入又是對護理員投入的兩倍（見圖21、圖 22）。

（3）合同分離階段

①科學評估風險。2016年，民政部、工商總局聯(lián)合制定了養(yǎng)老機構(gòu)服務合同的標準示范文本，比起養(yǎng)老服務機構(gòu)自主簽訂的合同，更加重視保障老年人的權(quán)益，政府部門作為服務購買方也需要按此合同提出的具體指標進行考核。但是，部分指標的設置與現(xiàn)實有一定差距，客觀上影響了養(yǎng)老服務機構(gòu)的考評結(jié)果和政府資金的撥付。同時，養(yǎng)老服務機構(gòu)自我評估機制是否到位，對于數(shù)據(jù)資料等的保留記錄機制是否健全，也影響著評估的準確性（見圖 23）。

②評價應用風險。目前，天津政府購買居家養(yǎng)老服務項目并沒有統(tǒng)一明確的績效管理制度，部分養(yǎng)老服務機構(gòu)績效水準相對較差，卻沒有相應的懲戒機制發(fā)揮作用。部分養(yǎng)老服務機構(gòu)由于客觀條件所限沒有達到績效目標，即使服務質(zhì)量相對較好，獲得的財政資金仍然有所減少（見圖24）。

圖18 科學評標風險評估圖

圖19 人力不足風險評估圖

圖20 行政干預風險評估圖

圖21 職業(yè)培訓風險評估圖

綜合上述情況，按照多數(shù)樣本對每類風險因子的發(fā)生頻度和危害烈度進行判斷，將其風險狀況歸入相應的服務機構(gòu)風險因子象限中（見圖 25）。

（三）問題歸納和總結(jié)

綜合上述情況，筆者將頻度較大或烈度較高的風險因子進行了歸納合并，可分為以下四大類：

第一，需求模糊較普遍。政府購買服務對于我國各級政府還相對陌生，政府沒有驅(qū)動力與社會公眾進行對接。推行政府購買服務改革后，政府對如何匯總分析社會公眾需求，如何將服務需求分層分級，暫時無法列出明確量化的需求清單。

第二，科學評標不到位。目前政府購買服務主要采取政府采購的方法，這種方式強調(diào)競爭性，較為適用于貨物類采購或者較為成熟服務行業(yè)的采購模式。對于政府購買公共公益服務，適用性稍顯不足。如何拓展政府采購的內(nèi)涵外延，如何健全采購專家管理，如何既有效率又保障合規(guī)，這些都是體制機制性的問題。

第三，承接力量需提高。目前公共服務領(lǐng)域的承接主體主要是社會組織和服務企業(yè)，改革前社會組織有許多是未與行政職能脫鉤的，對市場適應能力相對較差，部分事業(yè)單位也壟斷了很多公共服務市場，部分企業(yè)對這一新興領(lǐng)域也持觀望態(tài)度，加入市場競爭的企業(yè)也有一部分實力稍顯不足。

圖22 職業(yè)培訓風險評估圖

圖23 科學評估風險評估圖

圖24 評價應用風險評估圖

第四，科學評估待落實。從全國角度看，并沒有出臺統(tǒng)一的政府購買服務跟蹤檢查和績效評價制度體系。從各省情況看，由于將公共服務外包后，相關(guān)責任主要由承接主體履行，政府部門存有責任轉(zhuǎn)嫁的心態(tài)，對于跟蹤檢查和績效評價的重視程度也相對不足，監(jiān)督缺位進一步影響了服務質(zhì)量。

二、建議和展望

政策建議主要從戰(zhàn)略角度提出，對具體工作涉及較少，主要是考慮目前政府購買服務在我國尚處于起步階段，面臨的最大問題是辨識風險因子，同時設計戰(zhàn)略層面的措施。

一是厘清服務需求。建議政府部門設置適用于所有政府購買服務項目的需求調(diào)研程序，將其列為納入財政預算的必備條件。公共服務需求的調(diào)研應充分考慮社會公眾意見、相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)驗以及政府財政可承受能力，綜合平衡后形成明確的、可量化的、便于后期監(jiān)督考核的具體需求。

二是創(chuàng)新評標機制。建議政府部門單獨開辟一套適用于政府購買服務項目的采購流程。靈活運用公益創(chuàng)投、簽署合作框架協(xié)議等多種方式與服務承接主體簽訂購買服務合同，在合同中對買賣雙方的權(quán)利和義務進行明確規(guī)定。同時，聘請社會組織、養(yǎng)老服務、老人心理、財務以及法律等多個領(lǐng)域?qū)＜遥瑥亩鄠€維度設置綜合評分條件，降低報價因素在總分評價中的比重，在選擇中標主體時，注重服務能力以及以前年度的服務績效。

三是培育市場競爭。建議政府部門在年初預算中設立培育發(fā)展社會服務機構(gòu)專項資金，主要用于對社會服務機構(gòu)的培訓引導、一次性補助和績效獎勵。同時，加大財政資金投入力度，落實已經(jīng)出臺的各項社會組織用工補貼政策，解決公共服務承接主體的可能出現(xiàn)風險的后顧之憂，通過購買保險等方式實現(xiàn)風險轉(zhuǎn)嫁。建設社會服務機構(gòu)培育基地，聘請專業(yè)人士開展專業(yè)技術(shù)輔導，落實法律制度規(guī)定的稅前扣除政策、非營利組織免稅政策，鼓勵承接主體自我壯大。

四是提高人力水平。建議政府鼓勵有實力的高等院校增加有關(guān)社會服務工作的專業(yè)設置，利用公共資源主動為在校期間的學生提供實習機會。由政府搭建對接平臺，為相關(guān)的畢業(yè)生提供與社會組織等公共服務機構(gòu)的對接機會。將社會組織孵化基地與青年就業(yè)見習基地職能相整合，為社會服務機構(gòu)充實人才儲備。完善社會服務人才薪酬激勵機制和職務晉升機制，實行等級制評定，擴展社會服務人員的發(fā)展空間。

五是加強資金保障。建議政府壓縮基礎設施建設投入，擴大政府購買服務預算安排總規(guī)模。擴大一般公共預算安排購買服務項目的相對比例，從源頭上規(guī)避福利彩票公益金等政府性基金支出用途的限制，鼓勵中標的社會組織在達成目標的同時自由支配資金，重點向提高公共服務從業(yè)人員待遇和管理費用的方向加大投入。開辟社會服務機構(gòu)籌資來源，鼓勵企業(yè)進行捐贈，允許符合條件的社會服務機構(gòu)開辟營利收入渠道，減少其對政府投入的依賴。

六是完善監(jiān)督機制。建議政府部門在安排政府購買服務預算時，提高項目評審、合同跟蹤、后期評估等管理費用預算比例，從源頭上凸顯上述關(guān)鍵環(huán)節(jié)的職能和地位。加強過程監(jiān)督，對于社會服務機構(gòu)上報的項目進展情況進行不定期復核，對于績效較差的根據(jù)合同實行扣款、解除合同等懲戒措施。設定個性化與共性化相結(jié)合的績效評價指標體系，保障評價公平性的同時針對具體項目設定不同的績效評價條件。主動邀請第三方進行績效評價，主動公開績效結(jié)果及其對應的激勵和懲戒結(jié)果。