靜脈造影引導及連續X線透視輔助下PICC置管術的可行性研究*

陳 潔，李雙喜，黨 磊，宋來昌，杜靜媛，薛四倩，李佩佩，甘培英

蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州730000

外周中心靜脈置管術(PICC)是一種經由外周靜脈插入導管，在中心靜脈(上腔靜脈)定位導管尖端的深靜脈置管技術。PICC導管具有操作便捷、穿刺痛苦小、保護外周血管、保留時間長、創傷小、經培訓后護士可獨立操作、并發癥少等優點，適用于輸注高滲性、刺激性藥物、腫瘤化療、長期靜脈輸液治療、腸外營養的患者。常規置管技術程序繁瑣，適應癥有限［1］。國內外在穿刺入路選擇、改良置管技術及B超等的引導方面，取得了一定成果。本研究在靜脈造影引導下，從入路選擇、置管過程及最后定位，全程監測，提高了PICC置管成功率，降低了置管并發癥的發生，具有廣泛的臨床應用前景［2-3］。本研究對進行PICC置管的150例患者分別進行了盲穿、超聲引導下、靜脈造影引導及連續X線透視輔助下的PICC置管術，取得了一定成果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料將2012年1月至2013年12月因惡性腫瘤長期化療在蘭州大學第一醫院進行PICC置管術的患者150例按隨機數字表法分為盲穿組(A組)、超聲引導下穿刺組(B組)、靜脈造影引導及連續X線透視輔助穿刺組(C組)，每組50例，各組均采用巴德公司生產的3項瓣膜式4F PICC導管。A組中男34例，女16例；年齡46～75歲，平均(61.2±3.8)歲；乳腺癌8例，肺癌33例，食管癌9例。B組中男29例，女21例；年齡42～76歲，平均(62.3±4.1)歲；乳腺癌12例，肺癌27例，食管癌11例。C組中男32例，女18例；年齡48～80歲，平均(65.2±2.9)歲；乳腺癌14例，肺癌22例，食管癌14例。3組患者基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2納入標準納入：1)年齡＞18歲者；2)所患疾病不限：3)臨床資料完整，符合醫學倫理學要求，知情同意，且簽署知情同意書者。

1.3排除標準排除：1)血流動力學不穩定，不宜進行PICC置管術者；2)上肢靜脈疾病患者；3)凝血障礙異常患者；4)精神失常無法進行溝通交流者。

1.4方法

1.4.1 物品與器械準備 全數字化大平板DSA血管造影機1臺，萬級層流導管室1間，三向瓣膜F4 PICC導管(巴德，美國)；改良賽丁格穿刺組件(泰爾茂公司，日本)；PICC穿刺包(內含消毒敷料2塊、洞巾1塊、眼科剪1把、彎頭止血鉗1把)；止血帶，短微導絲，無菌生理鹽水，碘海醇對比劑，一次性注射器，安爾碘皮膚消毒劑，無菌手套；Progreat微導管配套微導絲備用。

1.4.2 盲穿組PICC操作方法 囑患者平臥于病床上，在肘下兩橫指處選擇靜脈及穿刺點，測量置管長度，進行消毒。操作者需穿無菌手術衣，鋪無菌孔巾，20°～30°角進針，保持穿刺點位置推進插管鞘，松開止血帶，固定插管鞘，將導管自插管鞘內緩慢、勻速送入。置管完成后拍胸部X線片確定導管末端位置。

1.4.3 超聲組PICC操作方法 患者平臥于病床上，用彩超或B-Flow技術探查、引導穿刺肘關節區靜脈，在超聲引導下評估肘上關節2～4 cm最佳穿刺部位，在穿刺點做標記并測量置管長度，常規消毒、鋪巾、穿無菌手術衣，用保護套保護無菌探頭。穿刺前在超聲引導下再次定位血管，左手固定探頭，右手在B超引導下以30°～45°角穿刺進入皮膚，穿刺完成后固定穿刺針，將導絲經由穿刺針芯送入，撤出穿刺針，沿導絲送入插管鞘，然后撤離導絲，將導管自插管鞘內置入預期長度，剝離套管，采用超聲探頭探測貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈，確定無異常后固定導管，拍胸部X線片明確導管頭端位置。

1.4.4 靜脈造影引導及連續X線透視輔助下PICC操作方法 患者平臥于DSA導管床上，手背穿刺普通頭皮針1枚，在患者肩關節下兩橫指處扎止血帶，推注造影劑20 mL，全面觀察上肢靜脈走行路線。根據靜脈造影圖像，在X線透視下定位并找出穿刺靶靜脈(常用貴要靜脈)，確定PICC置管路徑。用泰爾茂專用靜脈穿刺針穿刺靜脈，待回血后松開止血帶，退出套管針穿刺針，將親水涂層短導絲經由套管針外套管置入，導絲插入深度大于10 cm，否則不能為導管鞘的置入提供足夠的支撐力。將導絲留置于靜脈中，緩慢退出外套管，沿著親水涂層短導絲將導管鞘緩慢置入，需留置導管鞘管于皮膚外4～5 cm，方便PICC管的放置。將導管鞘內的擴張管拔出，剪去導管鞘閥門，在導管鞘殘端墊敷料，因為此時靜脈血會從導管鞘殘端流出。為避免患者流血過多，操作者可用手指堵住導管鞘殘端，囑助手準備PICC管，由操作者在最短時間內將PICC管插入，靜脈造影透視下沿預定途徑經腋靜脈、鎖骨下靜脈送至上腔靜脈內，置管過程中如出現靜脈段狹窄，走行迂曲，靜脈成角銳利等情況，可以拔除PICC導管內的支撐導絲后置入Progreat微導管配套微導絲，通過導管導絲配合技術置管。待置管完成后，退出導管鞘殘端，用眼科剪將PICC管外露部分剪短，保留一定長度在體外，用消毒棉球擦凈血漬后安裝連接器，用透明敷貼固定，攝片。

1.5觀察指標比較各組1次穿刺置管成功率、操作時間、穿刺過程中并發癥發生率(心律失常、靜脈血栓、靜脈炎、局部血腫、穿刺點感染、導管異位)；判定各組PICC成功標準：導管是否到達上腔靜脈(輸液是否通暢)。

1.6統計學方法數據采用SPSS 15.0統計軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用LSD-t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1置管操作時間置管操作時間A、B、C組分別為(12.8±3.1)min、(8.4±1.2)min、(5.2±2.1)min，A、B 組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，B、C 組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.21次置管成功率1次置管成功率A、B、C組分別為 72%、90%、92%，A、B 組比較差異具有統計學意義(χ2=5.26，P＜0.05)；B、C 組比較差異無統計學意義( χ2=0.12，P＞0.05)，見表 1。

2.3穿刺過程中并發癥發生情況并發癥發生率 A、B、C 組分別為 22%、8%、2%，A、B 組比較差異具有統計學意義( χ2=3.84，P＜0.05)；B 組并發癥發生率高于C組，但2組比較差異無統計學意義(χ2=1.89，P＞0.05)，見表 2。

表1 3組患者1次置管成功率比較

表2 3組患者穿刺過程中并發癥發生情況

3 討論

中心靜脈置管術(central venous catheters，CVC)在20世紀中期開始應用于臨床，且隨著相關技術發展的不斷成熟，CVC已經成為臨床常見的操作項目，據英國NHS 2004統計結果表明，每年進行CVC操作的患者達到200 000例，且有逐漸增加趨勢［4-5］。進行CVC操作可進行血液透析及輸注血制品、化療藥物和抗生素、特殊藥物(如血管加壓素)、血流動力學測定等。根據CVC的使用時間、目的、功能的不同可分為植入性輸液港(PORT)、永久性中心靜脈置管(隧道型CVC)、暫時性中心靜脈置管(非隧道型 CVC)、PICC［6-7］。PICC具有簡單易學，風險低，對操作者要求低等優點，在臨床上已被廣泛應用［8-9］。PICC已被證實在操控性方面優于其他CVC，臨床進行置管時一般經肘部血管穿刺將PICC管送至上腔靜脈內，但由于PICC穿刺套管針較粗，當肘部血管顯示不清時會給操作者穿刺帶來困難。且在進行反復補液后上肢靜脈內膜易破損，在進行放、化療后容易閉塞鎖骨下靜脈、腋靜脈，頭靜脈匯入深靜脈時角度過小等給PICC置管術帶來難度，甚至導致置管失敗［10-11］。

靜脈造影引導下X線透視輔助進行PICC可避免上述缺陷，可根據靜脈走行及時調整穿刺方向，且可直觀觀察導管穿刺到靜脈后的終端位置，提高穿刺成功率［12-13］。相關研究［14-15］表明，經彩超引導下的PICC置管術有10.1%的異位率，采用X線透視輔助置管可及時避免異位的發生，可對PICC置管后頭端進行X線攝片定位，連續X線透視下PICC置管可及時糾正插管過程中出現導管打折、迂回、異位而導管末端未能到達上腔靜脈情況，導管末端100%在上腔靜脈。

本研究結果表明，超聲引導組及靜脈造影引導X線透視輔助下置管組的1次置管成功率明顯高于盲穿法組(P＜0.05)，超聲引導組、靜脈造影引導X線透視輔助下置管組的1次置管成功率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；盲穿法組的并發癥發生率高于超聲引導組(P＜0.05)；靜脈造影引導X線透視輔助下置管組的并發癥發生率高于超聲引導組，但2組比較差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關(P＞0.05)；置管操作時間靜脈造影引導X線透視輔助下置管組高于超聲引導組(P＜0.05)，超聲引導組高于盲穿法組(P＜0.05)。表明靜脈造影引導下的PICC靜脈穿刺成功率不低于彩超引導下的PICC置管，連續X線透視下動靜脈置管和在靜脈造影引導下PICC置管可明顯減少置管時間，減少并發癥的發生率。

綜上所述，采用靜脈造影引導X線透視輔助下PICC置管術1次置管成功率與超聲引導下無差別，且能夠降低并發癥的發生率，減少操作時間，值得臨床推廣使用。