失效模式和效應分析模式對兒童急診靜脈留置針患者應用成效及安全性分析*

陳小燕，黃中偉

南通大學附屬醫院急診室，江蘇 南通 226001

靜脈輸液是臨床較常用的治療方法，能使藥物達到療效濃度，并可持續療效所需的濃度，使治療效果更明顯［1］。靜脈留置針是近年發展起來的一種輸液方法，能減輕反復穿刺帶來的痛苦及護理人員的工作量，受到臨床護士及患者的青睞［2］。臨床實踐發現，長期使用靜脈留置針并發癥較多，會增加患者痛苦［3］。目前臨床對于靜脈留置針患者一般采用常規護理，效果不理想［4］。失效模式和效應分析模式是近幾年發展起來的護理方法，主要通過分析現在及以往的失效模式數據，前瞻性審視高風險流程，確認失效因子，實施改進措施，從而減少風險因子再發生［5］。為分析失效模式和效應分析模式在兒童急診靜脈留置針患兒中的應用效果，本研究對急診輸液使用靜脈留置針的患兒實施失效模式和效應分析模式，并與常規護理相比，觀察失效模式評量、留置安全質量等情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料將2014年10月至2015年11月在南通大學附屬醫院兒科急診輸液而且使用靜脈留置針的患兒186例隨機分為對照組和研究組各93例。對照組中男51例，女42例；年齡0.8～12 歲，平均年齡(5.3±0.8)歲；疾病類型：35 例腹瀉，27例上呼吸道感染，21例下呼吸道感染，10例其他疾病。研究組中男52例，女41例；年齡0.7～12歲，平均年齡(5.6±0.7)歲；疾病類型：34例腹瀉，26例上呼吸道感染，22例下呼吸道感染，11例其他疾病。2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入標準納入：1)靜脈粗而直適合使用靜脈留置針者；2)輸液時間超過1周者；3)簽署知情同意書積極配合本研究者。

1.3排除標準排除：1)靜脈循環差、不充盈者；2)精神疾病者；3）不愿配合者。

1.4護理方法

1.4.1 對照組 對照組實施常規護理，護理人員密切關注穿刺部位情況，及時發現并發癥的早期征象；保持穿刺部位清潔干燥，定期更換敷料，局部碘伏消毒；向患者家長講解日常護理方法。

1.4.2 研究組 研究組實行常規護理+失效模式和效應分析模式，常規護理方式與對照組相同，失效模式和效應分析模式如下。

1.4.2.1 確定主題 確保兒科患兒在急診輸液中安全使用留置針，提高護理質量。

1.4.2.2 組建團隊 選擇科室主任、護士長，職稱主管護師以上，學歷為本科以上的成員組成項目小組，所有小組成員均具有豐富的靜脈輸液經驗，能熟練操作留置針。由科室主任全權負責，選出1名護士記錄和整理失效模式和效應分析模式運行方法。組織小組成員學習失效模式和效應分析模式知識，并針對留置針應用過程中存在的問題進行討論分析，制定改進措施及預計完成時間。

1.4.2.3 制定留置針操作流程 在使用留置針時，護士要核對患者的信息、醫囑，評估患者的病情；介紹留置針的優缺點，尊重患者家長的選擇；決定使用留置針后，護士要選擇與肢體縱軸平行長度在2.5 cm以上、彈性好、無靜脈瓣的可視血管為最佳穿刺血管；根據患者病情選擇合適的、最安全的穿刺產品，選用最小型號、最短的留置針；對選擇穿刺的部位進行消毒，靜脈穿刺并固定；觀察輸液情況以及封管及封管后的管理。

1.4.2.4 分析失效模式和原因 根據兒童使用留置針的特殊性，列出應用靜脈留置針過程中可能出現的失效模式、常見原因，小組成員根據估算失效模式發生后的嚴重性、發生頻率、檢測度計算留置安全質量風險優選指數(RPN)，RPN值越高表示危險系數越高。

1.4.2.5 制定改進措施 1)建立、完善留置針使用管理制度。對急診留置針使用情況進行評估，并制定操作流程，發放給護士學習；總結留置針使用注意事項并記錄造冊，發放給患兒家長學習，便于家長了解留置針的使用注意事項，同時在患兒輸液結束后告知家長科室電話，并發放一次性輸液貼備用；在給患兒使用留置針前給家長發放知情同意協議書并簽字。2)護士可通過如下處理以減少導管堵塞、外滲、意外拔針/脫管、穿刺點感染等不良事件的發生率。導管堵塞：護理人員在封管時可選用稀釋肝素正壓封管，以預防導管堵塞的發生；外滲：選擇粗而直的血管進行穿刺，輸液時首先選擇高滲性、刺激性藥物輸入，然后選擇非刺激性藥物輸入，輸液結束采用生理鹽水沖管以減少外滲的發生率；意外拔針/膠管：護士向家長及患兒介紹如何保護留置針，穿衣時先穿帶管側手臂，脫衣時后脫帶管側手臂；睡眠時禁止壓迫留置部位；穿刺部位在頭部的患兒戴網狀彈力頭套；穿刺部位在四肢的患兒選用彈力自粘繃帶行“8”字固定兩層，固定力度以肢端末梢皮膚血液循環良好為宜；穿刺點感染：嚴格執行無菌操作，定時消毒及更換敷貼，每天評估穿刺點有無紅、腫、硬結等現象，如果發現異常及時處理，從而減少穿刺點感染。3)健康教育。通過口頭、書面雙重方式向患者宣教留置針的注意事項，同時播放留置針注意事項的視頻，增強患兒及其家屬的記憶。

1.5觀察指標觀察2組患兒深靜脈導管護理效能評分及留置時間；對比2組RPN值，RPN值=嚴重性×發生頻率×檢測度，嚴重性、發生頻率、檢測度總分均為10分；統計2組護士滿意率。護理效能采用我院自制的評價表評定，包括提高導管維護效率及質量、提高護士操作技能、降低置管相關并發癥、提高患者帶管維護依從性、促進深靜脈導管維護規范、提高患者滿意率，滿分5分，分數越高表示護理效能越好。護士滿意率采用醫院自制評價表評定，滿分100分，90分以上表示非常滿意，75～90分表示滿意，75分以下表示不滿意。滿意率=非常滿意率+滿意［6］。

1.6統計學方法采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1RPN值實施護理前2組RPN值比較差異無統計學意義(P＞0.05)；實施護理后，研究組RPN值低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者實施失效模式和效應分析模式護理前后RPN值比較(±s) 分

表1 2組患者實施失效模式和效應分析模式護理前后RPN值比較(±s) 分

組別 例數 時間 導管堵塞 輸液速度過快 穿刺失敗 液體外滲 意外拔針/脫管 穿刺點感染對照組 93 實施前 318.37±36.35 244.56±22.18 236.57±31.16 225.42±30.23 195.42±28.50 150.73±14.58實施后 255.34±19.29 197.52±20.34 189.67±20.58 175.28±15.73 108.57±13.48 97.74±13.61 t 1.2720 0.2559 0.1133 0.1577 0.3967 0.1930 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05研究組 93 實施前 311.52±37.09 243.73±22.05 237.08±30.21 226.11±29.42 197.07±28.23 151.15±15.09實施后 89.41±13.08 99.12±10.43 31.37±6.59 41.72±9.57 25.31±3.42 21.18±3.59 t 68.6579 41.5139 70.6448 69.9530 57.7354 52.4540 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2導管護理效能評分及留置時間研究組在提高導管維護效率及質量、降低置管相關并發癥、促進深靜脈導管維護規范、提高患者滿意率方面均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；研究組留置針留置時間為(21.57±6.59)h，長于對照組的(16.95±4.54)h，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3滿意率研究組護理人員滿意率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 2組導管護理效能評分比較(±s) 分

表2 2組導管護理效能評分比較(±s) 分

組別 例數 提高導管維護 提高護士的 降低置管 提高患者帶管 促進深靜脈 提高患者效率及質量 操作技能 相關并發癥 維護依從性 導管維護規范 滿意率對照組 93 2.95±0.23 3.41±0.42 3.09±0.97 3.47±0.59 3.02±0.73 2.98±0.59研究組 93 4.01±0.37 3.62±0.57 4.08±0.69 3.61±0.82 3.99±0.55 3.98±0.74 t 23.4638 2.8603 8.0203 1.3365 10.2345 10.1897 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 2組護理人員滿意率比較

3 討論

靜脈輸液具有起效快、能控制給藥速度等優點，在臨床治療中有重要作用。但是靜脈輸液是一項侵入性操作，長期治療需要反復穿刺，增加患者痛苦。如果穿刺對象為小兒，由于其對穿刺存在恐懼心理，不愿配合治療，容易導致穿刺失?。?］。靜脈留置針是近幾年發展起來的一種輸液方法，留置時間短則1天、最長可達27天，能有效減輕反復穿刺帶來的痛苦，減少護士的工作量，但長期使用留置針會引發各種并發癥，如穿刺導管阻塞、穿刺點感染等［8］。臨床一般通過護理減少靜脈留置針引發的并發癥，取得的效果并不理想，主要由于護理人員經驗不足、心理壓力大、缺乏自信心等原因導致［9］。失效模式和效應分析模式是由美國醫療機構聯合評審委員會推薦作為醫院安全風險評估的一種方法，主要通過現在及以往的失效模式數據，制定改進措施，從而降低危險因素的發生率［10］。

本研究結果表明，實施護理后，研究組RPN值低于對照組(P＜0.05)，說明采用失效模式和效應分析模式能有效降低高危因素RPN值，主要由于通過失效模式和效應分析模式總結靜脈留置針過程中可能出現的失效模式、常見原因，根據失效模式、常見原因制定改進措施，形成一套完整的靜脈留置針操作流程及質量標準，從而降低RPN值，減少并發癥發生率［11］。研究組在提高導管維護效率及質量、降低置管相關并發癥、促進深靜脈導管維護規范、提高患者滿意率方面高于對照組(P＜0.05)，說明失效模式和效應分析模式能有效提高護理效能評分。主要由于失效模式和效應分析模式通過口頭+書面雙重宣教靜脈留針的注意事項，同時播放留置針注意事項的視頻，增強患兒及家屬的記憶，提高患者導管維護能力；對急診留置針使用情況進行評估，并制定操作流程，發放給護士學習，以提高護理操作技能，從而提高護理效能［12］。本研究研究組留置時間長于對照組，說明采用失效模式和效應分析模式能有效延長留置時間，減少穿刺次數。研究組護理人員滿意率高于對照組，說明采用失效模式和效應分析模式能有效提高護理人員滿意率。主要由于失效模式和效應分析模式能為護理人員建立安全的工作系統和正性工作環境，從而降低不良事件發生率，提高護理人員的滿意率。

綜上所述，對診靜脈留置針患兒實施失效模式和效應分析模式能有效降低風險，提高靜脈導管護理效能及護理人員的滿意率，可推廣應用。