重癥擴張型心肌病醫(yī)案1例

蘇世豪 兀 倩 韓麗華 柴松波

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院研究生2015級，河南 鄭州 450002；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院研究生2016級，河南 鄭州 450002；3 河南省中醫(yī)院·河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450008）

擴張型心肌病（DCM）是一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭，室性或房性心律失常多見；該病較為常見，病情常進行性加重，病因呈多樣性，預(yù)后較差。其相類于中醫(yī)“心脹”，“心脹者，煩心，短氣，臥不安”。首見于《靈樞·脹論》，其病位在心，與肺脾腎有密切的關(guān)系。從病因病機分析，韓麗華教授認為心氣血不足為該病基礎(chǔ)，多因先天不足，或后天失養(yǎng)，或勞倦、憂思過度，或感受邪毒侵心，而致心氣血不足，心陽不振等。

1 病機概要

擴張型心肌病，各年齡均可發(fā)病，但以中年居多，男性多于女性，病情呈進行性加重。根據(jù)其病因病機及臨床表現(xiàn)，相類于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“胸悶”“水腫”等病，其多因先天稟賦不足或后天外邪侵襲、飲食失調(diào)等，損傷心之氣陽，心主血脈，心氣推動血液在脈管內(nèi)運行，以流注全身。《醫(yī)醇剩義·脹》言：“心本純陽，寒邪來犯，陰陽相戰(zhàn)，故煩滿短氣而臥不安也。”感受寒邪之氣，損其心陽，心之氣陽不足，失于溫煦，血運無力，故心神失養(yǎng)、血脈瘀滯。心本乎腎，“心氣根于腎氣，心陽賴腎陽之溫煦。”腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，心主火，腎主水，陰陽互根，水火既濟，二臟相互影響。

韓麗華教授認為，其病位在心，涉及腎、脾、肺等臟，“邪之所湊，其氣必虛”，患者多因正氣本虛，衛(wèi)外不固，邪毒乘虛而入，邪陷心包，或瘀滯心脈，漸至心體脹大，心氣耗散，損及心之陰陽，終致陽氣虛衰，心脈鼓動無力，出現(xiàn)血脈瘀滯、水濕泛溢而發(fā)病。因虛致實，虛實夾雜，相互影響。

2 西醫(yī)診斷標準 參考 《實用內(nèi)科學(xué)》

臨床表現(xiàn)：心臟擴大，心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥；心臟擴大：心影可呈球形，X線檢查心胸比＞0.5，超聲心動圖示全心擴大，尤以左心室擴大明顯，左心室舒張期末內(nèi)徑＞2.7 cm/m2；心室收縮功能減低：超聲心動圖檢測室壁運動彌漫性減弱，射血分數(shù)小于正常值；必須排除其他特異性（繼發(fā)性）心肌病和地方性心肌病（克山病） 等所致的心肌疾病，以及中毒性心肌病等，才可診斷特發(fā)性擴張型心肌病。

3 醫(yī)案

曹某，男，33歲，已婚，河北省衡水市，現(xiàn)居鄭州，無藥物、食物過敏史。2016年10月31日初診，以“間斷胸悶、心慌、乏力6年”為主訴，診斷為“心衰病，心腎陽虛，水濕內(nèi)停；擴張型心肌病，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈重度高壓，心功能4級”。患者6年前患病毒性心肌炎后間斷出現(xiàn)胸悶、心慌、乏力等癥狀，曾先后于復(fù)旦大學(xué)附屬一附院及鄭大一附院確診為“擴張型心肌病”，口服“阿司匹林腸溶片、培哚普利片、酒石酸美托洛爾片、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、地高辛片”等藥物，效一般，曾多次住院治療，癥狀控制欠佳。1月前于鄭州市第一人民醫(yī)院住院治療，查彩超示：左室內(nèi)徑78 mm，射血分數(shù)36%，①全心擴大，②心肌收縮幅度彌漫性降低，③二尖瓣、三尖瓣大量反流，④肺動脈高壓，⑤左心舒張功能降低。癥見：神志清，精神差，面色萎黃，動則胸悶、心慌、疲乏無力，活動、勞累后加重，活動明顯受限，雙下肢輕度水腫，納差，腹脹，眠一般，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，舌體胖，少苔，脈沉弱。血壓：107/61 mmHg，心率：110次/分。

首診處方：紅參15 g，附子20 g，干姜15 g，桂枝15 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，豬苓20 g，澤瀉20 g，車前子20 g（包煎），炒葶藶子20 g，益母草30 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，紫石英20 g，大棗15 g。7劑，水煎 (400 mL)，日1劑，早晚溫服。同時配合西醫(yī)內(nèi)分泌治療，囑避風(fēng)寒、暢情志、清淡飲食、勿勞累、控制攝水量，減輕心臟負荷。

11月7日二診，心慌、胸悶、乏力較前好轉(zhuǎn)，納眠較前無明顯改善，二便可，舌質(zhì)淡暗，舌體胖，少苔，脈沉弱。血壓：112/81 mmHg，心率：120次/分。改紅參為15 g，附子為30 g，干姜為20 g，黃芪為40 g，豬苓為30 g，澤瀉30 g；加煅磁石30 g，首烏藤30 g，酒山萸肉30 g，炒枳殼15 g，姜厚樸15 g，甘草10 g。7劑。

11月14日三診，心慌、胸悶、乏力較前好轉(zhuǎn)，納眠好轉(zhuǎn)，二便可，舌質(zhì)淡暗，舌體胖，脈沉弱。血壓：109/83 mmHg，心率：85/分。守上方，改附子為40 g。7劑。

西藥地高辛減半，余同上用法。

11月21日四診，因天氣變化出現(xiàn)咳嗽，咯痰，質(zhì)清，咳喘，流清涕，惡風(fēng)惡寒，無發(fā)熱，胸悶，雙下肢水腫，納差，眠較前好轉(zhuǎn)，二便可，舌質(zhì)淡暗，舌體胖，苔白，脈沉弱。血壓：112/81 mmHg，心率：120次/分。處方：桔梗15 g，荊芥2 g，百部12 g，紫菀花12 g，白前12 g，茯苓15 g，五味子12 g，細辛6 g，蜜麻黃10 g，附子10 g，桂枝12 g，炒僵蠶15 g，干姜10 g，葶藶子15 g，澤瀉20 g，雞內(nèi)金15 g，砂仁15g（后下），炒山楂15 g，白芍12 g，大棗10 g，甘草6 g。14劑。

12月5日五診，外感癥狀好轉(zhuǎn)，仍有活動后胸悶、心悸加重，手足冰冷，雙下肢水腫，納可，眠一般，二便可。舌質(zhì)淡暗，舌體胖，苔薄白，脈沉弱。血壓：100/60 mmHg，心率：65次/分。處方：紅參10 g，附子50 g，干姜30 g，肉桂6 g，黃芪60 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，豬苓30 g，澤瀉30 g，車前子20 g（包煎），炒葶藶子15 g，大棗10 g，益母草30 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，煅磁石30 g，酒萸肉20 g，炒芡實20 g，姜厚樸15 g，甘草10 g。14劑。

2017年3月9日六診，活動后仍覺乏力，雙下肢無浮腫，血壓心率控制尚可，舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔薄白，脈沉弱，舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔薄白，脈沉弱，血壓：108/75 mmHg，心率：64次/分。守上方，改附子30 g，干姜20 g，肉桂10 g，黃芪40 g，去澤瀉。25劑。

4月20日七診，活動后仍覺乏力，雙下肢無浮腫，血壓心率控制尚可，舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔薄白，脈沉弱，血壓：105/70 mmHg，心率：61次/分。守上方，25劑，改姜厚樸為12 g。15劑。

5月22日八診，活動后乏力減輕，雙下肢無浮腫，血壓心率控制尚可，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉，血壓：100/68 mmHg，心率：65次/分。守上方，加川芎12 g，白芍30 g。30劑。

7月13日九診，活動后乏力明顯減輕，雙下肢無浮腫，血壓心率控制尚可，口干，眠差，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉，血壓：112/73 mmHg，心率：64次/分。復(fù)查心臟彩超：左室內(nèi)徑61 mm，射血分數(shù)58%。守上方，加山藥30 g，麥冬20 g，首烏藤30，牛膝30g。30劑。

隨訪3個月，患者病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量明顯提高，癥狀較前明顯改善。

按：患者6年前患病毒性心肌炎，六淫之邪襲心，損傷心之氣陽，血脈瘀滯、水濕泛溢。溫陽為本案之重，桂附則為必用之品，附子振元陽，而桂枝以溫通心陽。附子性至剛至猛，生而純陽，個體對附子耐受程度不一，應(yīng)從小劑量10~15 g起用，根據(jù)病情，可用至50~60 g，必須注意地高辛，應(yīng)逐漸停用，謹防增加附子毒性。桂枝溫通，行太陽、膀胱水氣，心悸、浮腫者當用。益氣為本病之要，貫穿始終。益氣之最，當屬參芪。人參可陰可陽，能溫能清，可升可降，實雙相調(diào)節(jié)之佳品。對于本案，當用紅參、生曬參、黃芪益氣行水，凡未經(jīng)氣化之水液皆停而不走，當用黃芪，視病情之輕重，可用30~120 g。同時，干姜、桂枝助心、脾、腎陽氣，可散水、濕之邪；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉以健脾、利水濕。后因患者感受外感風(fēng)寒之邪，正氣本虛，風(fēng)寒之邪束表，肺衛(wèi)失宣，氣機不暢，水道不通，津液蓄積而為水飲，外溢肌膚，發(fā)為浮腫，治以扶正祛邪、疏風(fēng)宣肺。臨床治療上，需觀其脈證，隨證治之，并結(jié)合西醫(yī)檢查以協(xié)助診斷治療。

4 結(jié)語

擴張型心肌病，基本病機為正氣本虛，遷延日久，后以心陽虛衰多見。首先，正虛為其基本病機，治從少陰，當分寒化、熱化之癥。若從寒化，則見氣虛脈癥，兼見畏寒、肢冷，遷延日久可因氣虛血行無力而致瘀，陽虛不得氣化水濕而見浮腫。若從熱而化，除氣虛外，尚見陰虛陽亢，多汗、盜汗等癥。分清病性寒熱，隨證治之，辨病與辨證相結(jié)合。同時，由于此類患者心臟功能多有不同程度的損傷，其多伴有器質(zhì)性病變。因此，患者重建良好的生活習(xí)慣及規(guī)律的生活、工作方式極為重要，甚則嚴重影響到本病的預(yù)后情況。并且，患者需要對一些前期癥狀及病程進展有足夠的重視，多與患者溝通，堅定其信心。因本病常伴肺氣不足，衛(wèi)表不固，易被外邪侵襲，加重病情、復(fù)發(fā)甚則影響生命，患者平素需注意天氣變化，防寒保暖，避免接觸感冒患者，同時戒煙忌酒，充分保證睡眠。

綜上所述，擴張型心肌病，改善生活習(xí)慣與藥物治療并舉，應(yīng)辨病、辨證相統(tǒng)一，以氣虛血瘀為根本病機，以縮小心臟為最終治療目的，治療上以益氣為主，兼以溫陽、活血、利水，以期補虛治本，標本兼治。

[1]韓麗華，王振濤，莫曉飛，等.“心脹”淺析[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(5):62-63.

[2]陸曙，戴飛.《靈樞》“心脹”淺析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(11):3172-3173.

[3]曾垂義，王振濤，韓麗華.擴張型心肌病的中醫(yī)藥治療[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(10):2590-2592.