老年結(jié)直腸癌根治術(shù)后預后分析

沈 燾 孫圣茜 夏翠峰 李云峰

(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科，云南 昆明 650118)

結(jié)直腸癌是世界第三大癌癥〔1〕，每年全球有約120萬名患者被確診，有超過約60萬名結(jié)直腸癌患者死亡〔2〕。結(jié)直腸癌在各地區(qū)的發(fā)病率有顯著差異，我國是結(jié)直腸癌的低發(fā)區(qū)，但發(fā)病率呈逐年上升趨勢〔3〕。以手術(shù)為主的綜合治療被公認為目前結(jié)直腸癌主要的治療方式，根治性切除術(shù)后患者的預計生存期會隨著發(fā)病年齡的增大而減少，本研究主要探討影響老年結(jié)直腸癌患者根治性手術(shù)后相關(guān)預后因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 云南省腫瘤醫(yī)院2007年1月至2010年2月收治的老年結(jié)直腸癌患者268例，年齡60～87歲。隨訪254例，失訪14例，死亡44例，5年累積生存率80.26%。按結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)建議結(jié)直腸癌病理分級標準：病理分級Ⅰ級66例，Ⅱ級93例，Ⅲ級59例，Ⅳ級50例，術(shù)后標本大體類型潰瘍型209例，隆起型44例，浸潤型15例；術(shù)后化療73例，主要化療方案為“卡培他濱”單藥口服化療。納入標準：術(shù)前未接受任何抗腫瘤治療；除外Ⅳ期患者；無嚴重老年伴發(fā)?。恍懈涡允中g(shù)；臨床資料完整。術(shù)后分期標準為美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)。病理分級為四級分法。

1.2資料收集 通過病例管理系統(tǒng)，按照入選病例患者的住院號，查閱原始病例，收集并記錄研究所需要的詳細臨床信息，隨訪5年，隨訪截止到2015年2月1日。生存時間自手術(shù)之日算起，隨訪方式為電話隨訪病人或家屬，并查詢術(shù)后復查相關(guān)臨床資料。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0軟件行Cox回歸單因素和多因素分析，組間比較用Log-Rank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 老年患者性別、術(shù)后病理組織學分級、隆起型腫瘤、腫瘤直徑、腫瘤浸潤深度及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預后有關(guān)(P<0.01或P<0.05)，而年齡、部分大體類型(潰瘍型與浸潤型)及輔助化療情況暫未發(fā)現(xiàn)與預后有關(guān)，見表1。

表1 268例老年結(jié)直腸癌單因素Cox比例風險分析結(jié)果

2.2多因素分析 為去除混雜因素及更好調(diào)整變量相互關(guān)系，將前述因子放入Cox比例風險回歸模型中，應變量死亡=1，研究結(jié)束時仍生存或失訪=0，自變量為性別，采用向前逐步回歸法進行多因素分析，結(jié)果顯示病理分級、肌層浸潤、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預后的顯著因素，而其余因素未能進入Cox多因素模型，見表2。

表2 268例結(jié)直腸癌多因素Cox比例風險分析結(jié)果

2.3預后指數(shù) 代入前述有意義結(jié)果，預后指數(shù)計算公式如下：預后指數(shù)=0.450病理分級+0.756肌層受侵+1.193區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，把所有病例進行回代，計算每個病人的值。為比較值大小對病人生存率的影響，將所有病人分為2組，即預后指數(shù)≤1.5組和>1.5組，預后指數(shù)≤1.5組相關(guān)生存曲線高于預后指數(shù)>1.5組(χ2=30.496，P=0.000)，病人的累積生存率隨著預后指數(shù)值的增大而下降，用Log-Rank方法檢驗2組曲線之間均有統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1 兩組生存曲線比較

3 討 論

結(jié)直腸癌發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)、腸道慢性炎癥、遺傳、大腸腺瘤等因素有關(guān)〔4，5〕，根治性的手術(shù)切除仍是其主要的治療措施。對于預后因素的相關(guān)研究也逐步進行，包括有一些基于組織樣本的結(jié)直腸癌預后標志物的研究，但多數(shù)為小樣本量的單一分子研究，使得不同研究結(jié)果之間常常相互矛盾〔6〕。關(guān)于結(jié)直腸癌患者的預后的影響因素及部分結(jié)果尚未達成一致。在判斷結(jié)腸癌預后的眾多因素中，腫瘤的TNM分期為最重要的因素，該研究中單因素分析及多因素分析皆提示TNM分期是重要而獨立的預后因素。美國癌癥聯(lián)合會公布的Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)腸癌的5年生存率分別為82.5%和59.5%，其主要區(qū)別在于TNM分期中的N的情況，一定程度上區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否反映了腫瘤的外侵程度，以至于在第7版AJCC指南新引入N1c。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，也是影響患者預后最重要的因素之一〔7〕。有研究表明在相同的T分期下，N1a的患者的5年生存率較N1b患者高3%～10%，N2a患者5年生存率較N2b高5%～20%〔8〕。為此有學者〔9〕認為術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目是預測結(jié)直腸癌預后的重要因素，但手術(shù)年代與淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯相關(guān)，結(jié)腸癌手術(shù)淋巴結(jié)檢出數(shù)量逐年明顯增加〔10〕。也有報道顯示，淋巴結(jié)檢出數(shù)量與T分期、腫瘤部位及腫瘤大小明顯相關(guān)〔11,12〕。本文顯示，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的相對危險度分別是非轉(zhuǎn)移者的5.386倍和3.300倍，與上述研究報道結(jié)果相符，國外對1 205例結(jié)直腸癌患者進行的一項前瞻性研究中也發(fā)現(xiàn):腸系膜血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者5年無瘤生存率及總生存率的獨立危險因素〔13〕。研究表明〔14,15〕腸系膜血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率為10%～38.5%，而腸系膜血管根部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者的5年生存率為40%～69.4%。因此手術(shù)的根治性是改善預后的關(guān)鍵，術(shù)后準確分期是規(guī)范化治療的重要依據(jù)。

對于腫瘤的分化程度無論是四分法還是簡化后的兩級法，病理組織學分級理當是影響預后的重要因素〔16〕，在結(jié)直腸癌中是一個獨立于分期之外的預后因素。本研究提示腫瘤大小在老年結(jié)直腸癌患者的預后中可能起協(xié)同的作用，其單因素分析顯示腫瘤大小與預后相關(guān)聯(lián)，而多因素分析時未進入回歸方程，但并不說明腫瘤大小對預后無顯著影響，可能腫瘤的大小與TNM分期均為同一主成分，均相互關(guān)聯(lián)、影響有關(guān)。

術(shù)后以“卡培他濱”單藥為主的輔助化療在研究中的優(yōu)越性未得到統(tǒng)計學支持，可能會與兩組臨床資料基線不均衡有關(guān)，臨床工作中需行術(shù)后輔助化療的病例大多是危險指數(shù)高者；不排外老年人較低的機體抵抗能力，對化療的耐受性較差；老年患者接受化療的療程的不統(tǒng)一及患者的依從性不同可能也有關(guān)系。當然結(jié)果可能也提示對老年結(jié)直腸癌患者若不能達到根治性的腫瘤切除，企圖通過術(shù)后輔助治療來改善預后是不現(xiàn)實的。但本研究中Cox比例風險模型將生存時間和預后因素之間的關(guān)系以回歸方程的形式來表達并量化，能在多預后因素相互共存前提下，排除相關(guān)混雜因素干擾，理應屬目前生存分析中多因素預后分析與評價中的理想方法。

本研究釆用回顧性的方法比較分析了老年結(jié)直腸癌的部分臨床病理特征和預后的差異，老年結(jié)直腸癌患者其性別、術(shù)后病理組織學分級、腫瘤大小形態(tài)、腫瘤浸潤深度及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均是影響預后的相關(guān)因素，對預防、診斷和治療老年結(jié)直腸癌有一定的指導價值，但分析中有局限性：手術(shù)醫(yī)師不同，操作技術(shù)差異可能對清掃范圍會造成少量誤差；隨訪存在少部分失訪；預后因素分析中未將腫瘤位置及部分腫瘤標志物或相關(guān)細胞生物學指標納入，也是未來進一步深入研究過程中需要完善補充的。