胸痛疑診冠心病患者的診斷評估思路進(jìn)展

阮云軍,宋仕聰 綜述,向定成 審校

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 心內(nèi)科，廣州510010)

急性冠脈綜合征是引起胸痛的主要病因，除常規(guī)監(jiān)測心電圖和心臟生化的動(dòng)態(tài)改變，進(jìn)一步的冠脈評估非常重要。多層螺旋CT技術(shù)側(cè)重于對冠脈進(jìn)行解剖學(xué)的評價(jià),而運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和負(fù)荷核素心肌灌注顯像等檢查，側(cè)重于從功能學(xué)角度對缺血進(jìn)行評估。本文對胸痛疑診冠心病患者的診斷評估過程中如何選擇上述檢查的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征(ACS)是引起胸痛的主要病因，多數(shù)醫(yī)生為了減少誤診、漏診和不必要的醫(yī)療糾紛，將胸痛患者留院觀察，然而只有小于30%的患者最后被診斷為ACS。盡管如此，仍有2%-8%的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16%的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去治療機(jī)會(huì)而死亡[1]。因此，快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄物@得尤其重要。對于ST段抬高心肌梗死(STEMI)，極高危和高危的非ST段抬高(NSTEMI)和不穩(wěn)定心絞痛患者由于癥狀明顯、心電圖表現(xiàn)典型或心臟生化會(huì)發(fā)生顯著異常改變，一般來說只要規(guī)范診治和觀察不容易被誤診和漏診。而相對來說，缺血低危患者要么容易被過度診療，要么就容易被誤診和漏診，因此對于這部分患者在嚴(yán)密觀察了心電圖和心臟生化動(dòng)態(tài)變化后，進(jìn)一步的冠脈評估顯得非常重要，臨床醫(yī)生的診斷評估思路正確與否將影響著未來患者的治療和預(yù)后。

2015 年來自愛丁堡大學(xué)的David Newby 博士在 ACC2015 年會(huì)最新臨床試驗(yàn)專場上呈現(xiàn)了 SCOT-HEART 研究[2](蘇格蘭心臟 CT 研究)的研究結(jié)果，該研究旨在評估在可疑冠脈疾病導(dǎo)致心絞痛患者中，冠脈CTA (CCTA)的診斷、管理和預(yù)后價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上增加冠脈 CTA 檢查可減少新發(fā)胸痛患者進(jìn)一步負(fù)荷試驗(yàn)的必要性，增加侵入性冠脈造影的使用，并且可能引導(dǎo)針對性治療降低致命和非致命心梗風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果同步發(fā)表于 The Lancet 雜志上。該研究的公布引起廣泛關(guān)注，這是否提示我們CCTA檢查應(yīng)該作為首選方法對可疑冠心病患者進(jìn)行篩查，以減少未來發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)？而負(fù)荷試驗(yàn)在冠心病診斷中的地位是否受到了挑戰(zhàn)？

隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展以及血管成像經(jīng)驗(yàn)的積累，使無創(chuàng)性冠狀動(dòng)成像檢查成為現(xiàn)實(shí)。大量回顧性研究表明，CCTA發(fā)現(xiàn)有意義血管狹窄的敏感性為91%-99%，特異性為74%-96%，與來自多中心前瞻性研究分析得出的結(jié)果相一致。此外，CCTA可清晰顯示管壁厚度，局部管壁增厚，管腔的狹窄，測定斑塊的位置、性質(zhì)、形態(tài)、大小以及斑塊與冠狀動(dòng)脈各分支血管的關(guān)系，并且能直觀顯示異常起源的冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈及其心臟各房室結(jié)構(gòu)的連接關(guān)系，能準(zhǔn)確診斷冠狀動(dòng)脈變異和畸形。因此高質(zhì)量的CCTA的圖像對胸痛疑診為冠心病患者的篩查提供了有力的解剖學(xué)證據(jù)，且不受心絞痛的影響，適用于急性胸痛的患者的冠脈評估[3-5]。但是，盡管CCTA在冠脈評估存在這些優(yōu)勢，檢查過程中潛在的安全隱患限制了CCTA的大范圍使用。

首先CCTA檢查的安全性問題涉及成像過程中的輻射劑量及需要使用碘對比劑。AHA已聲明，CT的放射劑量在10 mSv即與致命性癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且放射劑量和癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間呈線性關(guān)系，從低于1 mSv到100 mSv之間沒有一個(gè)劑量閾值，年輕和女性患者發(fā)生癌癥風(fēng)險(xiǎn)更高。評估CCTA在日常工作使用中的輻射劑量試驗(yàn)的多中心前瞻性研究，認(rèn)為其有效輻射劑量中值為12 mSv，而雙源CTA和256排或以上CTA雖然提高了圖像質(zhì)量，但是放射劑量并沒有降低，有文獻(xiàn)報(bào)道256排CTA的放射劑量高達(dá)33 mSv。心血管MDCT掃描后致癌的高敏感群體包括3種：(1)體型較小者：體型小，受輻射器官吸收劑量的強(qiáng)度相對體型較大的人高；(2)年齡較輕者：青少年較中老年人在掃描后生命周期更長，發(fā)生隨機(jī)效應(yīng)也就更高，加之其遺傳物質(zhì)處于相對旺盛的分裂時(shí)期，對輻射的敏感性更高；(3)女性受試者：女性患者的乳腺較男性對輻射的敏感性高[6]。

對比劑的安全性是臨床使用CCTA的另一個(gè)需要高度警惕環(huán)節(jié)，除了過敏反應(yīng)，對比劑腎病發(fā)生率并不低。目前，比較公認(rèn)的與對比劑腎病進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：低血壓、充血性心力衰竭、慢性腎臟疾病、糖尿病、年齡>75歲、貧血、造影劑的量[7]。而對于胸痛患者，由于病情復(fù)雜，醫(yī)生往往忽視患者行CCTA檢查時(shí)對比劑腎病發(fā)生的可能。此外，CCTA檢查并不適合于所有胸痛患者，其中，25%的患者，包括腎功能不全，心房纖顫，快速心室率而不能使用β受體阻滯劑，造影劑過敏，甲狀腺功能亢進(jìn)患者將不適合行此項(xiàng)檢查。

冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)具有較強(qiáng)的儲(chǔ)備功能,當(dāng)冠脈發(fā)生狹窄或異常時(shí)，在靜息狀態(tài)下，心臟對氧的供需之間可保持相對平衡，常規(guī)心電圖檢查不易檢出，運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷時(shí)機(jī)體氧耗增加，冠脈儲(chǔ)備能力下降，不能使冠脈血流量增加達(dá)到心臟對氧的需求，使冠脈狹窄區(qū)域出現(xiàn)心肌缺血。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)就是通過運(yùn)動(dòng)引起心肌缺血而能作為對心肌缺血最有用的一種診斷方法，患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，觀察心電圖的變化，檢測是否誘發(fā)出心肌缺血，從而診斷冠心病，診斷準(zhǔn)確性約70%。其優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，能衡量患者心肌缺血程度、閾值和儲(chǔ)備功能的優(yōu)劣，并因此為是否進(jìn)一步介入干預(yù)提供了直接的證據(jù)。然而，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一定的假陽性率和假陰性率，且冠狀動(dòng)脈約低于70%的狹窄很難早期發(fā)現(xiàn)，對于高齡和運(yùn)動(dòng)能力降低的患者無法完成檢查，不適用于急性胸痛的患者等[8-10]。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖主要是依據(jù)負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血時(shí)表現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常診斷冠心病，診斷準(zhǔn)確性約80%，但不如運(yùn)動(dòng)心電圖簡便易行，臨床上并未常規(guī)應(yīng)用[11]。負(fù)荷核素心肌灌注顯像是通過檢測負(fù)荷狀態(tài)下心肌可逆性灌注缺損即心肌缺血而診斷冠心病，診斷準(zhǔn)確性為90%，臨床上是診斷穩(wěn)定性冠心病最準(zhǔn)確的無創(chuàng)方法，診斷價(jià)值國際公認(rèn)，美國指南明確推薦負(fù)荷核素心肌灌注顯像作為冠狀動(dòng)脈造影特別是介入治療的“把門人”，國外應(yīng)用較為廣泛，藥物負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像診斷冠心病的敏感性和特異性無顯著差異。但其檢查價(jià)格較貴，且同位素供應(yīng)不方便，有放射性，國內(nèi)應(yīng)用較為受限，多數(shù)只在省級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)才常規(guī)應(yīng)用[12,13]。

2015年ACC會(huì)議上同時(shí)公布了另一項(xiàng)PROMISE研究結(jié)果，旨在針對疑診為冠心病的患者，比較冠脈解剖學(xué)檢查(CCTA)和功能學(xué)檢查方法(運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和負(fù)荷核素心肌灌注顯像)對患者預(yù)后(死亡，心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛住院等)和接受輻射劑量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪兩年兩組預(yù)后無差異，但接受CCTA檢查的患者接受輻射的劑量要高于另一組，研究結(jié)果發(fā)表在新英格蘭雜志，提示無論功能學(xué)的檢查方法和解剖學(xué)檢查方法對疑診冠心病患者進(jìn)行冠脈病變篩查，對診療和預(yù)后影響無差異，但功能學(xué)的檢查方法安全性更好,而CCTA檢查在非心血管病的排除診斷方面意義更大[14]。

總體而言，CCTA和負(fù)荷試驗(yàn)均存在較好的敏感性、特異性和局限性，使用何種方法對疑診冠心病患者進(jìn)行篩查取決于患者的臨床特征。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對可疑穩(wěn)定性冠心病患者多以慢性胸痛或胸悶就診，其基本診斷思路及評估流程如下。

1.應(yīng)著重了解患者胸痛基本特點(diǎn)，包括發(fā)作背景和誘因、胸痛或胸悶性質(zhì)及部位、是否伴向其他部位的放射痛、胸痛持續(xù)時(shí)間及緩解方式等特點(diǎn)，是否符合典型勞力性心絞痛的特征，具備典型特征者重點(diǎn)尋找發(fā)作時(shí)心電圖是否有心肌缺血依據(jù)。

2.不具備典型特征、未記錄到發(fā)作時(shí)心電圖或發(fā)作時(shí)心電圖無明顯缺血依據(jù)者建議進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)篩查，若能耐受運(yùn)動(dòng)則應(yīng)首選運(yùn)動(dòng)心電圖，不能耐受運(yùn)動(dòng)者可以選擇影像學(xué)藥物負(fù)荷試驗(yàn)。

3.具有(心電圖或影像學(xué))缺血依據(jù)者應(yīng)進(jìn)行缺血危險(xiǎn)分層，具備以下任一特征者為缺血高危人群：①低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)的心肌缺血；②提示大面積心肌缺血的心電圖或影像學(xué)證據(jù)；③缺血發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④合并心功能不全。缺血高危患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。

4.無心肌缺血依據(jù)又不能耐受心臟負(fù)荷試驗(yàn)者以及具有缺血依據(jù)但不具備高危特征者可進(jìn)行冠脈CTA進(jìn)一步篩查，冠脈CTA提示中度以上狹窄者建議冠脈造影，輕度狹窄者接受抗動(dòng)脈硬化的藥物治療，無明顯動(dòng)脈硬化性病變者進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

若患者以靜息性胸痛或胸悶為主要表現(xiàn)、臨床高度提示冠狀動(dòng)脈痙攣者，則建議參考《冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)》[15]推薦的診斷流程。

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