誤診為Volkmann骨折的后Pilon骨折1例

付 建，薛明玉，廣 銳，王 維，姚林林，劉光耀

(吉林大學中日聯誼醫院 創傷骨科，吉林 長春130033)

后Pilon骨折(Posterior Pilon fracture)是指由高能量的垂直方向的暴力結合或不結合低能量的旋轉暴力導致的脛骨遠端后側并且累及脛骨遠端關節面的骨折[1]。主要骨折線位于垂直方向并向后內側延伸，伴有不同程度壓縮或嵌插，多伴有腓骨遠端骨折[2]。后Pilon骨折并不屬于普通的踝關節骨折，因此無法用Lague-Hansen機制解釋，且與脛骨遠端Pilon骨折有著顯著差別，是一種累及脛腓骨遠端特殊類型的骨折。但其既具有經典踝關節骨折部分特點又具有脛骨遠端Pilon骨折的部分特點，常由于經驗不足或檢查手段有限漏診或誤診。其損傷較重，療效差，而且遠期臨床效果并不理想，易發生踝關節退行性變及踝關節創傷性關節炎。據Switai等報道，在所有進行手術的踝關節骨折中，大約有20%屬于后Pilon骨折[3]。由于經驗及檢查手段的限制后Pilon骨折很容易誤診為經典的Volkmann骨折，但經典Volkmann骨折與后Pilon骨折的復位、治療目標及預后都不同[4]，因而影響最終治療效果。現就我院近期收治1例誤診為經典Volkmann骨折的后Pilon骨折診治體會報道如下。

1 臨床資料

病患女性，56歲，緣于5 h前下臺階不慎扭傷致右踝部腫脹、畸形、關節活動受限，就診于我院。查體：病患神清語明，右踝部腫脹，壓痛、叩擊痛陽性，急診行右踝關節X線檢查，診斷為“右踝關節骨折”。暫給予石膏外固定。專科檢查：患者生命體征平穩，相較于左側踝關節右踝部明顯增粗腫脹，皮下未見明顯瘀斑，右踝部查體可查及明顯壓痛及叩擊痛，右踝關節活動減退并可查及異常活動。右下肢及足部淺感覺及遠端血運尚可。右側膝關節及右足各趾活動正常。輔助檢查：右踝關節CT：右腓骨遠端可見一不規則斜形骨折線，骨折斷端對位對線不良；右脛骨遠端內踝可見一橫斜形骨折線，骨折遠端對位對線差；脛骨遠端后側可見一明顯移位的較大骨折碎塊；右踝關節關節間隙較左側增大，右下脛腓聯合間隙較左側增大。其他，未見明顯異常。診斷：右三踝骨折(右外踝骨折、內踝骨折、后踝骨折)；右下脛腓聯合分離。術前診斷：右三踝骨折(右外踝骨折、內踝骨折、后踝骨折)；右下脛腓聯合分離。在踝關節骨折經典分型中，此患者為旋后外旋型 IV°。故完善術前檢查后，擇期在全麻下行右外踝骨折切開復位鋼板內固定術、右后踝骨折切開復位鋼板內固定術、右內踝骨折閉合復位空心釘內固定術、右下脛腓聯合分離復位拉力釘內固定術。術中發現除外踝、后踝、內踝骨折塊外還存在一“沖擊床”樣不規則骨折塊，考慮為后Pilon骨折，給予后Pilon骨折切開復位鋼板內固定術。術后給予患者常規無菌換藥、改善循環等治療，指導患者及其家屬進行患肢活動、鍛煉。術后診斷：右外踝骨折、右后Pilon骨折(Klammer Ⅲ型)、右內踝骨折、右下脛腓聯合分離。

2 討論

后Pilon骨折是足跖屈時由單純來自垂直方向的暴力或者垂直方向暴力合并旋轉所致橫向暴力所致，其中垂直方向暴力能量較大，旋轉所致暴力能量較小[5]。由于其損傷中具有垂直暴力所以無法單純用Lauge-Hansen機制解釋，又由于其損傷具有旋轉暴力，所以無法用標準Pilon骨折損傷機制來解釋，其損傷既有高能量的位于垂直方向的沖擊暴力又有低能量的旋轉暴力。后Pilon骨折主要是垂直的、冠狀位的骨折線，受傷時所承受的能量相對較低，常見于外翻扭傷不太嚴重的老年患者。如本例患者就是下臺階不慎扭傷致后Pilon骨折。也可見于青年患者的高處墜落傷。

后Pilon骨折與經典Volkmann骨折在臨床上經常混淆，兩者之間既有相似之處，又有顯著的差別。相似之處在于：損傷機制都含有旋轉暴力，都有脛骨遠端后部較大的骨折塊，大多伴有內外踝的骨折。 不同之處在于：① 損傷機制不同：后Pilon骨折為足跖屈時由單純來自垂直方向的暴力或者垂直方向暴力合并旋轉所致橫向暴力所致，其中垂直方向暴力能量較大，旋轉所致暴力能量較小；普通涉及踝關節的骨折是由旋轉引起的暴力所致。② 骨折塊部位不同：后Pilon骨折碎塊主要位于脛骨遠端與距骨接觸負重的部位，主要骨折塊位于踝關節后上方，且碎塊較大；踝關節骨折塊主要位于非負重區，骨折塊位于側方，較小(撕脫骨塊)。③ 后Pilon骨折經常伴有骨質壓縮；踝關節骨折很少發生骨質壓縮。④ 后Pilon骨折伴隨的外踝骨折骨折線多在同一水平；踝關節骨折伴隨的腓骨遠端骨折經常在不同水平。后Pilon骨折主要骨折線垂直，骨折線甚至涉及內踝，影響整個脛骨遠端后側。而且后Pilon骨折具有較大的后側碎塊，損傷脛骨遠端脛距關節面，導致關節面的壓縮塌陷；骨折塊向近側塌陷移位脛骨遠端關節面形成臺階，常并發距骨位置的改變。因此，后Pilon骨折與Volkmann骨折在損傷的機制和骨折描述方面都有顯著不同。

后Pilon骨折最初由Hansen提出[6]，多見于老年、女性、糖尿病等骨質疏松患者。由單純垂直暴力或者垂直暴力合并旋轉暴力所致，其中垂直暴力能量較大，旋轉暴力能量較小。主要骨折線位于垂直方向并向后內側延伸，形成多個后側骨折塊，伴有不同程度壓縮或嵌插[7]，導致距骨伴隨脛骨遠端后側骨折塊向近側位移，脛距關節半脫位。踝關節正位X線可見內踝內上方可見一重疊骨皮質影，及“雙廓征”；側位X線可見脛骨遠端關節面由塌陷移位形成的臺階，及“臺階征”。后Pilon骨折的骨折線主要由垂直骨折線構成，脛骨遠端后側組織結構復雜，含較多重要血管神經肌腱；一些骨折“雙廓征”并不明顯，側位常低估后踝內側骨折塊的大小，單純的X線檢查缺乏整體結構感，因此有一定的缺陷，不能夠準確具體的呈現出后Pilon骨折情況。后Pilon骨折附近部位CT 3D可以從水平位、冠狀位、矢狀位清晰的呈現骨折附近解剖結構，清楚的了解骨折塊的部位、大小及與周圍部位的關系。進一步分析患者的受傷機制，明確骨折分型；為患者接受進一步治療(手術入路、固定方式的選擇、復位的順序)提供依據。骨折形態可以通過術前X線及3D CT來評估，進一步明確診斷。診斷的明確和合適的手術方式是治療后Pilon骨折的成功的關鍵。

[1]Haraguchi N,Toga H,et al.Pathoanatony of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg Am.2006,88(5):1085.

[2]DiGiovanni CW,Langer PR,Nickisch F,et al.Proximity of the lateral talar process to the lateral stabilizing ligaments of the ankle and subtalar joint[J].Foot Ankle Int,2007,8(2):175.

[3]Switaj PJ,Weatherford B,Fuchs D,et al.Evaluation of posterior malleolar fractures and the posterior pilon variant in operatively treated ankle fractures[J].Foot Ankle Int,2014,35(9):886.

[4]Amorosa LF，Brown CD，Greisberg J． A surgical approach to posterior pilon fractures[J]．J Orthop Trauma，2010，24(3):188．

[5]Chen DW，Li B，Yang YF，et al． Posterior pilon fractures[J]．Foot Ankle Int，2013，34(5):766．

[6]Hansen ST Jr． Functional reconstruction of the foot and ankle[M]．Lippincott Williams & Wilkins，Philadelphia PA，2000:37-46．

[7]Hansen Sigvard T．Functional reconstruction of the foot and ankle[M]．Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins，2000:43-65.