直腸癌伴肝肺轉移術中放療1例報道

康天華,于 雷,邊 麗,韓 玉,楊建征

(吉林大學第二醫院 放療科，吉林 長春130041)

直腸癌肝轉移患者自然生存時間為6-12個月，同時伴有肺轉移的生存時間更短[1]，直腸癌目前以手術治療為主，對于可行根治術切除的中晚期直腸癌患者目前先行術前化療或放化療結合，使腫瘤降期，提高RO切除率[2]。但目前資料表明術前放化療可以增加局部控制率，但未能增加長期生存率[3]，由于術前同步放化療治療時間較長，對于晚期患者極有可能發生腫瘤進展，導致可切除病灶進展為不可切除，影響治療，直腸癌術中放療因無術前等待，效果較好，有望成為治療中晚期直腸癌的新模式。現介紹1例經我院完成直腸癌根治術結合術中放療同時切除肝轉移灶的患者，該患者經術中放療后效果較佳，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，64歲，因排便習慣改變20天于2016-07-07日就診于當地醫院，具體表現為排便次數增多，每日約4-5次，便不成形，便中可見少量鮮血，量少，約2 ml。伴里急后重。排便前自述下腹部不適，排便后緩解。當地醫院行腸鏡示：距肛緣9-10cm潰瘍。病理回報：腺癌。遂于2016年7月12日來我院結直腸外科就診。患者家族中未發現同類疾病患者。

查體：淺表淋巴結均未觸及腫大。(胸膝位)肛門外觀無異常，直腸指診：未觸及明顯腫物，退指指套未染血。

直腸MRI：子宮形態未見異常，前壁肌層內結節狀等T1短T2信號。約尾骨水平直腸管壁增厚，管腔狹窄，最大徑線約15 mm，T2WI呈稍高信號，與周圍組織脂肪間隙存在。膀胱形態、信號如常。雙側髂血管及腹股溝區未見明顯直徑>1 cm的腫大淋巴結影。

肝膽脾CT：肝臟表面光滑，輪廓清晰，各葉比例適中，肝裂無明顯增寬，肝實質見多發類圓形低密度影，較大者直徑為15 mm，平均CT值為14 Hu，增強掃描未見強化，肝左葉外側段見類圓形低密度影，大小為18 mm×12 mm，平均CT值為27 Hu，增強掃描，動脈期及靜脈期病灶邊緣輕度強化，平衡期邊緣強化減低，肝內膽管未見擴張。膽囊大小、形態未見異常，其內未見異常密度影。右半橫結腸及升結腸腸壁增厚，增強掃描結腸壁明顯強化。

胸部高清CT：兩肺紋理增多，紊亂，左肺上葉見點狀鈣化灶，左肺見多發結節狀高密度影，較大者直徑為10 mm，氣管及主支氣管開口通暢，縱隔未見腫大淋巴結，右側胸膜見多發結節影，較大者直徑為5 mm，兩側胸腔未見明顯積液。

治療經過：患者于2016-07-20 行Dixon直腸癌根治術聯合術中放療、腹腔鏡下肝部分切除術。具體為先行腹腔鏡下肝部分切除術，切除肝部病灶，肝臟手術結束后，再行Dixon直腸癌根治術，切除腫瘤后，移除標本，對術中放療機器Intrabeam調試，將施源器放入腹腔內腫瘤瘤床處。用紗墊將周圍腸管遮擋，避免放射性損傷。開始行術中放療，放療射線為50 kV低能X線，靶區劑量為18Gy。術中放療約30 min。放療結束后，撤除施源器，沖洗腹腔，探查無出血和滲出后，行直腸乙狀結腸斷端吻合，關腹，手術過程順利。術后病理：(直腸)中分化腺癌，浸潤至漿膜下層，脈管及神經可見癌浸潤，雙切緣未見癌浸潤，另送吻合口未見癌浸潤，腸系膜淋巴結(9/19)內可見癌轉移，另送腸系膜下動脈根部淋巴結(0/2)未見癌轉移， pTNM分期：T3N2bMx，(肝)送檢肝組織內可見腺癌轉移。免疫組化染色結果:BRAF V600E突變特異性抗體(VE1)(Ventana免疫組化增強擴增試劑盒)(-)、PMS2(+)、EGFR(+)、CDX2(+)、CD34(-)、Ki67(陽性率70%)、P53(陽性率30%)、MLH1(+)、MSH6(+)、MSH2(+)。術后恢復順利，2016-08-05開始行第1周期CapeOx方案化療，具體化療方案為：奧沙利鉑300 mg，第1天。卡培他濱1 500 mg/日2次，第1-14天，21天1周期。完成第1次化療后，無明顯異常，順利出院，于當地醫院完成剩余6周期化療。后期隨訪影像學無特異改變，CEA術后化療后持續降低，因后期隨訪中肺部轉移灶得到控制，患者未進行肺轉移灶的切除。

2 討論

薈萃分析[4]表明，術中放療應用于局部晚期直腸癌及復發直腸癌，能夠提高局控率和五年生存率。然而，目前術中放療在直腸癌的應用很少，尤其KV級X的應用寥寥無幾。根據直腸癌2017NCCN指南，對于直腸癌已發生遠處轉移患者，原發灶及轉移灶若能根治切除，其首選治療原則為術前放化療+根治性手術切除原發灶及轉移灶+術后化療。目前眾多資料表明，術前同步放化療能增加局部控制率，不能增加長期生存率。術前放化療治療時間較長。治療期間有可能發生腫瘤進展，延誤最佳的手術時機。同時由于術前放化療增加了放療相關的不良反應和血液學毒性，部分病人不能耐受其不良反應，直腸癌對放療敏感，放療是控制中晚期直腸癌局部癥狀的有效手段，但受腫瘤周圍危機器官限制，傳統外照射的照射劑量被限制在45-50Gy，無法達到瘤床的有效照射劑量(60Gy)。由于不能較好地保護周圍危機器官，直腸癌的術前及術后放療的并發癥發生率均在10%以上[5]。另外術后放療往往需要等傷口愈合后才能進行，給殘余亞臨床病灶的增殖提供了時間，因此術中放療逐漸被嘗試應用于中晚期直腸癌可根治切除患者。患者在當地醫院行腸鏡檢查，病理已確診為腺癌，肝膽脾CT示肝左葉外側段低密度影，左肺及右側胸膜下多發結節影，未行PET-CT檢查。肝部病灶術后病理已證實為腺癌轉移，肺尚未行手術，肺轉移癌的CT影像改變常為多發球形病變，密度均勻，輪廓清楚或模糊，以兩肺中下野外帶較多，少數可為單發灶，結合患者病史及胸部CT，其肺部結節為轉移性癌可能性較大。該患者為老年女性，身體耐受有限，已發生遠處轉移，并且肺部出現多個病灶，術前放化療時間過長，極有可能導致肺部轉移灶進展，由可切除轉為不可切除。同時行直腸原發灶及肝肺轉移灶切除手術對患者負擔較大，綜合考慮后決定先行直腸原發灶及肝轉移灶根治切除聯合術中放療，待患者手術恢復后行肺部轉移灶切除及術后化療。

術中放療：術中放療是指在手術過程中用放療設備對原發腫瘤瘤床、殘存灶和淋巴引流區等部位施行近距離單次大劑量照射的一種放療方法。術中放療的歷史已超過百年，但由于術中早期放療設備問題，進步緩慢，隨著計算機應用、新型移動放療設備的研制，近二十年術中放療得到迅速發展，目前常用術中放療設備可分為兩種，1種為1996年投入商業化生產的Mobetron,采用高能電子線進行治療，具有4-12MeV4種能量。另一種為1997年蔡司公司推出的術中光子治療儀Intrabeam,采用40-50 kv的低能X射線照射腫瘤和瘤床。相對于Mobetron，Intrabeam具有體積較小，重量較輕，防護要求較低，滑輪系統方便靈活等優點，使得術中放療中Intrabeam的應用越來越廣[6]。受解剖位置影響，直腸癌術后定位殘余的腫瘤組織有一定難度，直到目前，定位直腸前壁的殘余腫瘤組織仍非常困難[7]。術中放療主要有以下優點：①術中放療在術中可視下進行，可精確設定照射野，遮擋危機器官，減少并發癥；②單次大劑量照射，相對生物效應高，一般一次18-20 Gy的術中放療劑量相當于50 Gy的體外照射，并且于手術中進行，有效減少腫瘤乏氧細胞比例，增加局部控制率。③在術中進行一次性照射，縮短了放療時間，避免治療時間過長導致腫瘤或殘存腫瘤的生長[8]。術中放療在直腸癌中的應用初見成效，但是還欠缺隨機對照研究證實。根據不同分期、不同術式探索出更為精確的放療劑量和范圍，以及與術后放療結合方式、間隔時間等問題仍需進一步探索[9]。以往的直腸癌術中放療，絕大多數是應用高能電子線治療，低能量X線由于與電子線不同特點，可能存在適應癥和療效等方面諸多不同，隨著術中放療的不斷成熟、發展，我們將會見到更多具有統計學意義的研究報告，展現術中放療在腫瘤綜合治療中的作用。

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