3例膽道外引流導致患者肝功能衰竭臨床分析

田生龍，潘瑋聰，劉洪勇，劉亞輝，劉 凱

(吉林大學第一醫院 肝膽胰腺外二科,吉林 長春130021)

膽道外引流術是治療各種良、惡性膽道梗阻疾病的有效手段。目前膽道外引流術可分為：經皮經肝膽道穿刺引流術(PTCD)、經鼻膽管膽道外引流術、膽總管置T管膽道外引流術。膽道外引流術可引起一系列并發癥，而肝功能衰竭是最嚴重的并發癥之一，目前國內外文獻報道較少。筆者從2015年9月至2017年9月收集共3例在膽道外引流時出現嚴重肝功能衰竭患者,現報告如下。

1 臨床病例

病歷1：患者女性，73歲，體重62 kg,患者因“胰頭癌可能性大、梗阻性黃疸”無法根治性手術治療，選擇行PTCD保守治療，術前總膽紅素：548.8 μmol/L。術后總膽紅素：263.6 μmol/L。二期治療行腹腔鏡膽總管、十二指腸吻合術，仍留置引流管給予減黃。二期術后，每日引流量約1 000 ml,總膽紅素升高至320.4 μmol/L，持續不降。間斷出現情緒低落，常感乏力，食欲不振。查血鉀3.2 mmol/L，血氨：107 mmol/L，pH：7.58，轉氨酶下降，凝血酶原時間延長3.5 s。診斷為肝臟功能衰竭。積極留置胃管進行膽汁回輸。使用門冬氨酸鳥氨酸保肝治療，糾正酸堿、離子紊亂。膽汁回輸后2天患者精神狀態良好，食欲佳。查總膽紅素下降至150 μmol/L，轉氨酶接近正常，pH:7.35,血氨36 mmol/L。

病例2：患者男性，78歲，體重72 kg，患者因肝門膽管占位累及左右肝管，病灶無法根治性切除，選擇保守行ERCP支架植入術+鼻膽管引流術，術前總膽紅素為460.7 μmol/L。術后每日外引流膽汁約900 ml，第2天總膽紅素下降至320.3 μmol/L后持續不降，嘗試夾閉引流管未能成功。術后第4天時總膽紅素升至360.8 μmol/L，開始出現昏睡、乏力，寒戰、高熱,體溫可達39.5℃，查血鉀3.3 mmol/L，血氨：150 mmol/L，pH：7.60，轉氨酶下降，凝血酶原時間延長3.3 s，診斷為肝臟功能衰竭。間斷夾閉引流管至膽汁引流300 ml/日，并囑患者口服膽汁。經驗性靜點抗生素、糖皮質激素加壺，糾正酸堿、離子失衡，3天后患者精神狀態良好，食欲佳。查總膽紅素95.6 μmol/L、轉氨酶接近正常，pH:7.40,血氨28 mmol/L。給予鼻膽引流管拔出，無發熱，出院。

病例 3：患者男性，65歲，體重80 kg,因“膽囊結石、膽總管結石”行腹腔鏡膽囊切除、膽道探查、T管引流術，術中見膽管末端狹窄。術前總膽紅素為180.2 μmol/L。術后第4天患者總膽紅素：216.3 μmol/L。T管每日引出膽汁約950 ml。術后第5天患者出現乏力，意識淡漠，食欲變差，情緒低落。查血鉀2.9 mmol/L，血氨：90 mmol/L，pH：7.57，轉氨酶下降，凝血酶原時間延長4.5 s。診斷為肝功能衰竭。糾正離子紊亂后急診行ERCP膽管內支架植入，支架后2天，患者精神狀態良好，食欲佳。查總膽紅素：62 μmol/L，轉氨酶正常，pH:7.37,血氨20 mmol/L。出院后給予T管夾閉，4個月后復查并且拔出T型管。

2 討論

膽道外引流術在治療各種良、惡性膽道梗阻疾病中具有重要意義。目前良性膽道梗阻的患者行膽道外引流術做術前準備，可最大限度保證手術安全[1]；惡性膽道梗阻的患者，失去根治性手術機會后選擇保守性的膽道外引流術[2,3]，能夠減輕黃疸，延長生存時間、提高生活質量[4]。但是膽道外引流也可引起一系列并發癥如：膽道感染，腹腔內膽汁漏，出血，肝功能衰竭等。其中最為嚴重的并發癥為肝臟功能衰竭，目前膽道外引流導致肝臟功能衰竭的相關機制尚不明確。我們收集3例在膽道外引流時出現嚴重肝功能衰竭病例，經過診治后病情好轉。總結上述3例的治療經驗，我們分析、探討引起肝臟功能衰竭的機制可能有以下幾點：

2.1離子紊亂患者在膽道外引流后，造成大量膽汁流失。膽汁本身可以促進膽固醇溶解，刺激腸蠕動和營養物質吸收[5]。當膽汁流失過多后，腸蠕動減慢，食欲差進食減少，加之吸收不良，血鉀與血鈣等離子來源減少。膽汁中主要成分以結合型鈉鹽、鉀鹽、或鈣鹽的形式存在，大量的膽汁外引流后會造成離子丟失。當離子代謝紊亂時，肝細胞不能進行正常的生理活動，肝細胞內代謝毒物淤積，梗阻性黃疸患者肝細胞原本就受到損害，此時損害加重，肝細胞功能衰竭。此次3例患者膽汁回輸加糾正離子紊亂后，患者食欲良好，肝臟功能衰竭治愈，研究也表明膽汁回輸后肝臟衰竭病情可得到改善[6]。所以我們建議經膽道外引流的患者，術后嚴密監測離子并適當給予膽汁回輸以預防肝臟功能衰竭。

2.2內毒素與炎性因子膽道梗阻患者感染可能因素有：由腸道逆行進入膽管引發感染；由動脈或門脈血行播散到膽道引起膽道感染。而膽道外引流的患者，病原體可由外引流管由體外進入膽管后引起感染，增加感染機率。造成感染的病原體及其產物(如：內毒素及內毒素類物質)引起機體免疫應答，免疫細胞釋放炎性因子[7]，如：TNF-α、IL-1等。內皮細胞在內毒素、TNF-α、IL-1等的作用下，可產成大量的NO、SVCAM-I和SICAM-I等內皮損傷標志物。NO在肝衰竭中引起外周動脈血管擴張和高動力循環，是導致肝腎綜合征的重要物質基礎；SVCAM-1和SICAM-I在肝臟血管內皮細胞上表達上調，使得白細胞與內皮細胞間、細胞與細胞間的黏附加強，導致血流機械性受阻，引起肝臟微循環障礙，進而肝臟功能衰竭。糖皮質激素能通過抑制免疫應答和阻止內毒素/TNF儀等細胞因子介導的繼發性肝損傷，增強肝細胞保護作用、阻止肝細胞凋亡[8]。本次1例患者在肝臟功能衰竭后使用抗生素與糖皮質激素，使患者肝臟功能恢復，脫離危險。因此我們分析膽道外引流后內毒素與炎性因子對肝細胞的損傷是導致肝臟功能衰竭的一個機制。膽道外引流術后應注意使用抗生素，必要時使用糖皮質激素抗炎治療。

2.3肝細胞再生受抑制研究表明梗阻性黃疸是一種肝損傷的病理因素，也是肝再生的刺激因素，可同時促進肝細胞和膽管上皮細胞的增生[9]，說明膽汁中含有多種生物活性物質，有利于促進肝細胞的再生。當膽道外引流患者膽汁引流過多時，患者膽汁中促進肝細胞再生的生物活性物質丟失，同時腸蠕動和營養物質吸收功能減退，食欲差，攝入肝細胞再生物質減少。肝細胞再生受到抑制，原本損傷的肝細胞功能未能恢復，是膽道外引流引起肝臟功能損害的另一個機制。所以膽汁回輸或膽汁內引流是預防肝臟功能衰竭的重要治療方法。

2.4多器官功能衰竭膽道外引流術后患者可出現嚴重的離子紊亂，在液體量流失過多時易并發腎功能衰竭。肝內膽管受神經和內分泌自主調控,在肝功能差和重度黃疸基礎上若出現離子紊亂并腎功能不全，容易激發多器官功能衰竭，如肝臟功能衰竭，惡性循環，臨床預后極差[10]。所以膽道外引流后防治多器官功能衰竭是必要的一項措施。

[1]中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組．肝衰竭診療指南[J]．中華肝臟病雜志，2006，14(9)：643.

[2]Wang Y,Yang H,Shen C,et al.Surgical procedure and long-term survival of hilar cholangiocarcinomal[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(1):1122.

[3]Lammer J,NeuayerK.Biliary drainage endoprostheses:experience with 201 placemensts[J].Radiology,1986,159(3):625.

[4]經 翔，杜 智，王毅軍，等.超聲引導經皮經肝膽管引流術并發癥分析[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(8):601.

[5]安 新，王利民，李 琳，等.應用全自動化分析儀測定人膽汁脂脂組成成分[J].檢驗醫學，2007,22(4)：422.

[6]江志偉，黎介壽，李 寧.經皮肝穿刺膽管引流聯合經皮內鏡下胃造口行外引流膽汁回輸及腸內營養支持治療癌性阻塞性黃疸[J].中華胃腸外科雜志，2004,7(3):188.

[7]Nishi H，Hanafusa N，Kondo Y，et al．Clinical outcome of thrombotic microangiopathy after living-donor 1iver transplantation treated with plasma exchange therapy[J].Clin J Am Soc Nephrol,2006,1:811.

[8]張輝艷，張緒清.糖皮質激素阻止肝衰竭發生與發展的機制[J].胃腸病學與肝病學雜志，2016,25(5):481.

[9]Obchoei S,Weakley SM,Wongkham S,et al.Cyclophilin A enhances cell proliferation and tumor growth of liver fluke-assoiciated cholangiocarinoma.Mol Cancer,2011,10:102.

[10]Clements WD,Parks R,Erwin P,et al.Role of the gut in the pathophysiology of extrahepatic biliary obstruction[J].Gut,1996,39(4):587.